Зависимость: □ полностью, □ частично, □ независим Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Применяются приспособления при ходьбе Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Существуют ли сложности при ходьбе Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Как далеко может ходить: □ по отделению □ по палате □ по квартире □ улице | ||
Передвижение: □ с помощью 2-х человек, □ с помощью 1 человека, □ без посторонней помощи Замечания: |
Спать и отдыхать
Обычная картина сна (указать длительность сна): Ночь День Спит: □ в кровати, □ в кресле, □ используя несколько подушек Замечания: | ||
Проблемы сна (засыпания): □ плохо засыпает, □ часто просыпается, □ продолжительность сна короткая Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Использует средства для засыпания: □ снотворное, □ алкоголь, □ прогулки перед сном Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Безопасности
Самостоятельно одеваться, раздеваться, выбирать одежду
Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Пользуется ли помощью в обычных условиях Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Имеет ли выбор одежды Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Заботится ли о своей внешности в обычных условиях Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела на момент обследования - °C Замечания: | ||
Использует подбор одежды для поддержания комфортной температуры тела Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Может влиять на изменения температуры окружающей среды Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Соблюдение личной гигиены, забота о внешнем виде
Способен выполнять самостоятельно мытье всего тела: □ душ. □ ванна, □ подмывание Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Ухаживание за ртом самостоятельно: □ чистка зубов самостоятельно, □ с помощью Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Заботится ли о своей внешности в обычных условиях Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Состояние кожи: □ опрелости, □ нарушение целостности, □ ссадины, расчёсы | ||
Имеется риск развития пролежней: Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Произвести оценку риска развития пролежней (в баллах) |
Способность обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других
Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Имеются ли какие-либо трудности в понимании Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
Ориентирован ли во времени и пространстве Замечания: | □ ДА | □ НЕТ |
При необходимости проведите оценку риска падения □ нет риска падения, □ имеется риск падения |
Психологические