Анемии апластические

группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга. Классификация • Врождённые (анемия Фанкони, Дайемонда – Блекфэна) • Приобретённые (результат воздействия химических, лекарственных, инфекционных агентов и ионизирующего излучения) • Идиопатические (причина заболевания неясна). Этиология • Приобретённые анемии •• Инфекции (вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, парвовирусная, грипп) •• Лимфопролиферативные нарушения (тимома, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз) •• Ионизирующее излучение •• Токсины и химические вещества (бензол, инсектициды, соединения свинца и пр.) •• ЛС, например цитостатики, препараты золота, НПВС, противосудорожные препараты, антибиотики • Врождённые анемии (анемия Фанкони). Существует 4 группы комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведёт к развитию апластической панцитопении 4 типов (все ) •• Группа А (тип 1 анемии Фанкони,) •• Группа В (тип 2) •• Группа С (тип 3) •• Группа D (тип 4). Патогенез апластических анемий • Внутренний дефект гемопоэтических стволовых клеток • Иммунная реакция на гемопоэтическую ткань • Нарушение поддерживающей функции стромального окружения в костном мозге. Клиническая картина • Характерные черты апластических анемий •• Общие признаки (одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, слабость, систолический шум на верхушке сердца, снижение массы тела) •• Частое присоединение инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов различной локализации вследствие лейкопении (нейтропении) •• Геморрагический синдром: крупные и мелкие кровоизлияния (в т.ч. в сетчатку глаза), кровотечения различной локализации (меноррагия, мелена, носовые кровотечения), обусловленные тромбоцитопенией • Анемия Фанкони. Существует 2 типа •• Классический (тип I) ••• Низкий рост ••• Микроцефалия ••• Деформации скелета (отсутствие или гипоплазия первой пястной или лучевой кости) ••• Аномалии почек и сердца ••• Гипоспадия ••• Гиперпигментация кожи ••• Глухота •• Тип 2 характеризуется наличием малых аномалий развития. • Врождённая апластическая анемия (синдром Дайемонда–Блекфэна) — аллельный вариант анемии Фанкони (*205900, ). От анемии Фанкони её отличают раннее появление анемии (как правило, в первые месяцы жизни), отсутствие нейтропении и тромбоцитопении. По тяжести различают нетяжёлую (гранулоциты меньше 1,510⁹/л, тромбоциты 10010⁹/л, мегакариоциты меньше 8010⁹/л) и тяжёлую (в периферической крови гранулоциты менее 0,510⁹/л, тромбоциты менее 2010⁹/л; в костной ткани преобладание фиброзной ткани более чем на 60%) формы. ЛАБ: • Приобретённая анемия •• Панцитопения •• Нормохромные эритроциты •• Удлинённое время кровотечения •• Выраженное снижение содержания ретикулоцитов (арегенераторная анемия) •• Повышение концентрации железа в сыворотке крови (вследствие гемотрансфузий) •• Нормальные показатели общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) •• Концентрация эритропоэтина сыворотки обычно увеличена пропорционально степени анемии •• Нарушение показателей функций печени. • Анемия Фанкони •• Макроцитоз (в отличие от приобретённой апластической анемии) •• Повышение содержания HbF •• Отсутствие выраженной панцитопении до 3–8-летнего возраста •• Характерны ломкость хромосом, дефекты репарации, повышенная чувствительность хромосом к диэпоксибутану, митомицину и УФО. • Анемия Дайемонда–Блекфэна: макроцитоз, ретикулоцитопения, повышенное содержание HbF. Пункция костного мозга • Увеличенные запасы железа • Уменьшено количество клеток •• Уменьшение количества мегакариоцитов •• Уменьшение количества миелоцитов •• Уменьшение количества эритроидных предшественников •• Замещение нормальной кроветворной ткани на жировую и фиброзную • Анемия Фанкони — при пункции костного мозга часто не обнаруживают изменений. Инструментальные исследования • КТ области тимуса при подозрении на тимому • Рентгенологическое исследование костей предплечья (возможно обнаружение аномалий развития лучевой кости) и больших пальцев кистей (конституциональная анемия) • УЗИ почек. Дифференциальная диагностика • Транзиторная эритробластопения у детей • Миелодиспластический синдром • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия • Острый лейкоз • Волосатоклеточный лейкоз • СКВ • Диссеминированная инфекция • Гиперспленизм • Анемии при гипотиреозе, гипопитуитаризме и заболеваниях печени. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • Стационарное лечение в гематологическом отделении. При нейтропении показана изоляция для предупреждения возможного инфицирования • Исключение причинных факторов • Исследование Аг системы HLA больных и членов их семей. Трансплантация костного мозга пациентам с выраженной апластической анемией, особенно в возрасте до 30 лет — метод выбора (при наличии HLA-идентичного донора) • Трансплантация от неродственных доноров в случае неэффективности проводимого лечения. Консервативное лечение • Проводят при отсутствии донора для трансплантации костного мозга •• Иммуноглобулин антитимоцитарный. Для выявления повышенной чувствительности сначала необходимо проведение кожной пробы ••• Препарат выбора для лечения пациентов пожилого возраста или при отсутствии донора для трансплантации костного мозга ••• Курсовая доза 160 мг/кг, разделённая на 4 дозы, в течение первых 4 дней лечения ••• Необходимую дозу препарата растворяют в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 4–6 ч ••• Развитие анафилактической реакции — абсолютное противопоказание к дальнейшему введению препарата •• Циклоспорин ••• Начальная доза — 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее дозы подбирают, исходя из концентрации циклоспорина в крови, определяемой ежедневно ••• При отсутствии эффекта в течение 120 дней препарат отменяют •• Метилпреднизолон — по 2 мг/кг/сут в/в с 1 по 14 день лечения, по 1 мг/кг — с 15 по 21 день •• Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (например, молграмостим) — при неэффективности иммуноглобулина антитимоцитарного или циклоспорина ••• Начальная доза — 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества гранулоцитов более 1 000/мкл ••• При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают •• Андрогены эффективны при некоторых вариантах анемии Фанкони, приобретённой апластической анемии, хотя случаи успешного лечения крайне редки. При отсутствии эффекта в течение 4–6 мес препарат отменяют постепенно. • Поддерживающая терапия •• Оксигенотерапия •• Санация полости рта и других слизистых оболочек •• Переливание отмытых эритроцитов через лейкоцитарные фильтры; тромбоцитарной массы •• Антибактериальная терапия •• Гемостатики Оперативное лечение • Тимэктомия при тимоме.

АНЕМИЯ ПЕРНИЦИОЗНАЯ и другие В₁₂-дефицитные анемии

Анемии этой группы развивается вследствие дефицита витамина B₁₂ (суточная потребность 1–5 мкг). Пернициозная анемия — аутоиммунное заболевание с образованием АТ к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору Касла. В большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией. Существуют также B₁₂-дефицитные анемии алиментарного генеза. Пернициозная анемия может быть врождённой или приобретённой. Преобладающий возраст — старше 60 лет. Этиология • Пернициозная анемия •• Фундальный гастрит (тип А) ••• АТ к париетальным клеткам желудка ••• Иммунные нарушения (выработка АТ к внутреннему фактору Касла) • Другие B₁₂-дефицитные анемии •• Вегетарианская диета без дополнительного приёма витамина B₁₂ •• Гастрэктомия •• Синдром приводящей петли •• Инвазия лентецом широким •• Синдром мальабсорбции •• Хронический панкреатит •• Хронический алкоголизм •• ЛС (бигуаниды, фенилбутазон, аминосалициловая кислота, пероральные контрацептивы). Клиническая картина определяется дефицитом витамина B₁₂ • Общие признаки анемии (слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.) • Фуникулярный миелоз (парестезии, снижение вибрационной чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, патологические рефлексы) • Нарушение координации (положительные проба Ромберга и пальценосовая проба) • Психические нарушения (спутанность сознания, депрессия, деменция) • Со стороны ЖКТ — атрофический глоссит (малиновый «лакированный» язык), гепатоспленомегалия, анорексия • Кожа — гиперпигментация, пурпура, витилиго. Лабораторные исследования • Панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) • Мазок периферической крови: макроцитоз (средний эритроцитарный объём >115 мкм³), эллиптоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз; тельца Хауэлла–Жолли (сферические или овоидные эксцентрично расположенные гранулы; встречаются в циркулирующих эритроцитах, чаще и в большем количестве после спленэктомии) и кольца Кэбота, гиперсегментированные нейтрофилы, количество ретикулоцитов нормально или несколько снижено • Концентрация витамина B₁₂ в плазме крови <100 пг/мл (в норме 160–950 пг/мл) • Увеличение концентрации ферритина в сыворотке крови • Ахлоргидрия • Гипергастринемия • При стимуляции пентагастрином pH желудочного сока >6 • АТ к внутреннему фактору Касла • АТ к париетальным клеткам • Гипербилирубинемия за счёт прямой фракции • Уменьшение содержания гаптоглобина • Увеличение активности ЛДГ. Специальные исследования • Проба Шиллинга — уменьшенное поглощение витамина B₁₂ • Пункция костного мозга. ЛЕЧЕНИЕ. Тактика ведения • При пернициозной анемии лечение необходимо проводить пожизненно • Режим амбулаторный • Ежемесячное введение цианокобаламина • Эндоскопическое обследование каждые 5 лет для исключения рака желудка или по показаниям • Диета с повышенным содержанием белка. Лекарственная терапия. Цианокобаламин — по 100 мкг п/к ежедневно в течение 1 нед, затем 1 раз в неделю в течение 1 мес и далее 1 р/мес в течение всей жизни.

ЖДА

Гипохромн микроцитарн анемия,развивающ вследс абсолют уменьш запасов Fe орган.ЖДА возник при потер крови или недостат поступ Fe в орг.Обмен в орг:Fe участв в функцион всех биолог сист.Суточ потреб муж-10мг,жен-18мг.Общ в орг 4-4,5г.Клеточ Fe участ во внутр обмене Fe и вход в сост гемсодерж соед,негемовых фермен,металлопротеидов.Внеклеточ Fe-свобод плазмы и Fe-связыв белки,участв в трансп Fe. Fe запасов-в орг нах в виде ферритина,гемосидерина-с преимущ отложен в печени,селез,мышц. Fe с пищей в орг→всасыв в кишеч(контролир его концент в плазме соотнош апоферритина и ферритина)→транспорт трансферрином→в кост мозг,в места запаса,во все кл орг для синтеза фермент.Потеря с калом,потом,кл эпидермиса.Общ потеря 1мг/сут.Этиол:хрон потер крови,наруш всасыв Fe,увелич потребн в Fe,ХПН,гемосидероз легких.Патогенез:нед-ть Fe приводит к гемич гипокс,т.к. сниж способ Эр к связыв и трансп кислорода.Усиливает работа серд.Повыш УО,учащен ЧСС приводит к увелич МОК,что частично компенс недостат кислорода.Этот механ недостат при выраж анемии и развив тканев гипокс,что привод к наруш метабол и развит ацидоза.Уменьш синт миоглоб привод к мышечн гипотон и дистроф.Истощен клет фермент,участв в основ видах обмен,привод к наруш трофики кл и тк,их дегенерац.Недостаток Fe в костн мозг обуслов наруш эритропоэза.Привлек Fe запасов,развивает сидеропения-обеднен Fe кл.Клин:легк ст-бессимпт.Сред и тяж ст-повыш утомл,слаб,головокр,раздражит,гол бол,одышка,тахикар,извращ вкуса-пристраст к мелу,глине,углю.Кожн покр блед,при длит течен наруш троф тк-дрябл,сух кожи,ломкость волос,ногтей,атрофич глоссит,хейлит,дисфагия.Ауск:анемич шум функц хар-ра(мягк,дующ),тахикард.ОАК-гипохром,умен гемогл,Эр,Рет,сред сод гемогл в Эр,Лейпения.Микроцитоз,пойкилоцитоз.БАК-умен ферритина,сыв Fe,повыш ОЖСС,увел протопорфирина,сниж % насыщ трансфер Fe.Дифдиагн:талассемия(сем характ,усилен гемолиз:увелич селез,повыш непрям билируб;Эр норм,гипохром,мишеневидн);сидеробласт анемия(гипохром микроцит анемия,возн вслед наруш утилиз в/кл Fe для синтеза гемогл на фоне норм или повыш содерж Fe.Нормобласты с кольцевид располож гранул Fe вокруг ядра при спец окраске-р.Перлса.Клин:анемия,гемолиз,гемосидероз органов,повыш конц Fe и ферритина в сывор кров).Лечен:устранен причин;диета(огран употр молока,достат кол-во животн белков,Feсодерж пищ прод-говяд,телятин,печень,бобовые);per os препарты Fe:многокомпонент-содер 3валент Fe,2валент Fe (глюконат,фумарат);Преп Fe,содер сульфат и аскорб(сорбифер дурулес,ферроплекс);Преп Fe,содер Fe и фолиев к-ту(мальтофер);Парентерал(фербитол,феррум-лек,ферковен, Feглюконат);Заместит тер(Эр масса).Диспансер(1р/мес-на протяж 6 мес,1р/год при отсут клин.Профилактика:Первич(провод среди гр риска) и вторич(после курса тер Fe препар).