Диагностические критерии:
A. Постоянный паттерн нестабильности в межличностных взаимоотношениях, образе Я и эмоциональной сфере, проявляемый начиная с молодого возраста в разнообразных контекстах и определяемый пятью (или больше) критериями из:
1 - неистовые попытки избежать реального или воображаемого одиночества (замечание: не включает суицидальное или самоповреждающее поведение относящееся к критерию 5);
2 - паттерн нестабильных и интенсивных межличностных взаимоотношений, характеризующийся колебаниями между чрезмерной идеализацией и обесцениванием;
3 - нарушение идентичности, проявляющееся неуверенностью по меньшей мере в 2-х областях: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностейи т. д.;
4 - импульсивная активность в по крайней мере двух областях, несущих вероятность самоповреждения (например, трата денег, секс, употребление препаратов, беспечное вождение автомобиля), (замечание: не включает суицидальное или самоповреждающее поведение относящееся к критерию 5);
|
|
5 - повторяющееся суицидальное поведение, попытки, угрозы или самоповреждающее поведение;
6 - аффективная нестабильность (например, выраженные отклонения к депрессии, раздражительность, тревога, проходящая обычно в течении нескольких часов и весьма редко — более чем несколько дней);
7 - хроническое чувство пустоты или скуки;
8 - неадекватный сильная злоба или сложности контролировать реакции гнева (например, частое проявление гнева, нападения на других и т.д.);
9 - преходящие, связанные со стрессом, параноидные идеации или серьезные диссоциативные симптомы.
Согласно DSM-IV, кардинальным признаком пограничных личностных расстройств является нарушение идентичности, проявляющаяся в различных контекстах. Понимание нарушений идентичности требует определённого уровня абстрагирования. Речь идёт о возникновении у человека вопросов: «Кто он? Для чего он?». Насторожённость психиатров при возникновении такого рода вопросов экзистенциального характера, объясняется возникающими у них подозрениями о наличии в этих случаях психического заболевания.
Нарушение идентичности может возникать под влиянием неспособности человека интегрировать составляющие своего Self, носящие «взрывоопасный» характер. Используя метафору, такую «взрывоопасную интеграцию» Self можно сравнить с соединением, готовым к распаду. Материал, разрушающий Self, идёт из глубин подсознания. Активизация глубинных споев подсознания, вызванная определёнными причинами, врывается в Self, вызывает нарушения идентичности с появлением у человека ощущения отсутствия принадлежности самому себе. Это явление может проявляться следующими видами переживаний: возникновение ощущения нереальности; ощущения невозможности разобраться в происходящем; нарушение восприятия реальности («всё так, но всё по-другому»), ощущение взгляда на мир «через стекло». Возможно возникновение внутренних ощущении, не переживаемых ранее, например, таких, как необычные, не поддающиеся вербализации, чувства овладения частью своего собственного подсознания; может быть ощущение сна; ощущение того, что это происходит с кем-то другим. Таким образом, нарушения идентичности характеризуется возникновением дезинтегративных для Self ощущений. Наряду с отсутствием у лиц с пограничными расстройствами «спаянного» Self, у них слабо представлено superego, что свойственно также гистрионическим и нарциссическим расстройствам.
|
|
Эмоциональные состояния у лиц с пограничными расстройствами могут приближаться по своим проявлениям к большим депрессиям. Возникновение депрессивных симптомов во многом связано с плохим отношением к себе. «Спасением» таких пациентов является отсутствие «спаянности» Self, что способствует кратковременности депрессивной симптоматики.
У лиц с пограничными расстройствами не развито религиозное чувство. Характерной для них чертой являются совершаемые ими суицидные попытки в ситуациях, которые при объективном рассмотрении причиной суицида быть не могут. И хотя мысль о суициде может не реализоваться «по техническим причинам", но мысль эта всегда серьёзна. Свойственное им самоповреждающее поведение далеко от демонстративности, характерной для гистрионических суицидных попыток. Типичной является не демонстративность, а необходимость самопроверки с постановкой вопроса «А что же на самом деле я могу выдержать?».
Одним из признаков пограничных личностных нарушений является импульсивность. Психоаналитическое объяснение её происхождения заключается в том, что неспаянный Self оказывается не в состоянии контролировать импульсы, идущие из id. To есть, человек с такого вида расстройствами находится под властью импульсов, идущих из подсознания. Это могут быть импульсы, связанные со стремлением получить удовольствие и в других реализациях, например периодические увлечения алкоголем, наркотиками, едой, быстрой ездой на автомобиле, азартными играми. Таким образом, для лиц с пограничными нарушениями типичны различные формы азартного поведения, связанные с риском. Импульсы могут быть очень разными. Пристрастие к фиксации на каком-то одном их них отсутствует. Возможно состояние, во время которого лица с пограничными нарушениями «теряют голову», совершая поступки, противоречащие их интересам и несовпадающие с тем, чего, от них ожидают.
К защитным реакциям таких личностей относятся интеллектуализация и проекция. Интеллектуализация носит философское содержание, базирующееся на экзистенциальных проблемах, касающихся смысла жизни в целом и критики общепринятых систем ценностей.
Одной из проблем, характерных для лиц с пограничными расстройствами, является отсутствие у них умения контролировать легко возникающую злость, проявляющуюся в виде взрывов, сопровождающуюся деструктивными действиями и выступающую как компонент дисфорического настроения. Во время дисфории эти лица раздражительны, легко вступают в конфликты, проецируя на других то, что вызывает у них сколько-нибудь представленное чувство вины с постепенным вырабатыванием навыка к сочетанию двух видов психологической защиты интеллектуализации и проекции. Проекция выражается в способности лиц с пограничными нарушениями на вербальном уровне хорошо и убедительно обвинять других с использованием формальной логики для демонстрации своей правоты и неправоты других. Они сами характеризуют себя как «мастеров дискуссий», победителями которых они чаще всего являются.
|
|
Наступающие у лиц с пограничными нарушениями внезапные периоды отказа поражают воображение тех, кто видит это впервые. Отказ от многих действий характеризуется резко выраженным уменьшением продуктивности психической деятельности с изменением эмоционально-волевой сферы. С количественной точки зрения эмоций становится меньше. А вот содержание эмоций оценить трудно. Хотя отдельные элементы дисфории могут присутствовать, это не дисфория и не депрессия. Возникает состояние эмоционального отсутствия, в период которого эмоциональная сфера находится как-бы в дремотном состоянии. Для этого периода характерны пассивность, малое количество движений, гипомимия. Такие люди выглядят как «неживые».
Лицам с пограничными расстройствами свойственны высказывания о периодах отказа следующего типа: «У меня бывают такие состояния, но это не болезнь, хотя я понимаю, что другие расценивают их как болезнь, а меня как психически больную". Отсюда желание скрыть наличие этих состояний от окружающих и попытки не говорить о них. Периоды отказа кратковременны, с продолжительностью от нескольких часов до одного дня с последующим возвращением к исходному состоянию.
Нарушения идентичности оказывают непосредственное влияние на половую ориентацию с наличием тенденции почувствовать себя в роли лица противоположного пола. Этим объясняются попытки вступления в гомосексуальные и лесбийские связи, объясняемые лицами с пограничными нарушениями как необходимость расширять свой сексуальный кругозор. Нарушения идентичности представлены также в частой смене такими людьми профессии, учебного заведения и места работы.
Лиц с пограничными и антисоциальными нарушениями объединяет наличие у тех и других гедонистических тенденций с быстро наступающим чувством пресыщения. Воодушевленность, увлечённость, настойчивость сочетаются у них с быстрой потерей интереса к происходящему с последующим совершением неадекватных и нелепых, с точки зрения окружающих, действий, проявляющихся, например, в уходе с последнего курса института, в прерывании почти законченной работы.
|
|
В дополнение к негативным чувствам бездны, пустоты, чувству отсутствия себя, свойственным для лиц с пограничными расстройствами, добавляется ещё и чувство экзистенциальной скуки.
Психологической защитой от такого рода чувств является установление Self-объектной связи с человеком. В силу неспаянности Self, они понимают, что, во-первых, связь с объектом - их слабая сторона, а, во-вторых, если такая связь возникает, то её реализация возможна только с психологически совместимым человеком, на которого они произвели сильное впечатление. Установлению любовной связи с этим человеком лица с пограничными расстройствами придают большое значение. Эта связь на каком-то этапе, как и при любовных аддикциях, может быть очень интенсивной. Однако, возникающей интенсивности противоречит их общая структура личности, характеризующаяся неспаянностью, расщеплённостью Self. Поэтому, несмотря на наличие интенсивных отношений, не исключён выход за рамки этих отношении с установлением, например, малозначимых, временных, часто одноразовых сексуальных отношений с другими. Анализ этого явления показывает, что в параллельных отношениях с другими участвует другой фрагмент Self.
Люди с пограничными расстройствами ценят и оберегают отношения со значимым Self объектом, так как они понимают, что ничего другого у них нет. Этим объясняется присутствующий в их жизни постоянный страх покинутости. Разрыв значимых отношений сопровождается развитием депрессии, а предпринимаемые попытки изменить ситуацию делаются неуклюже и грубо, способствуя ещё большему её ухудшению. Частым выходом из сложившейся ситуации является серьёзный суицид.
Частая смена точек зрения, взглядов и систем ценностей на происходящие события является характерной чертой лиц с пограничными нарушениями. Переключения на другие системы ценностей носят кратковременный характер и происходят в результате различных случайных факторов, впечатлений, произведённых на них какими-то людьми или событиями. Поэтому ответы на такой сакраментальный вопрос: «Что же для них истина?» разнообразны и зависят от короткого, быстро меняющегося временного промежутка их жизни.
Отличительной чертой лиц с пограничными нарушениями является интерес к различным сверхъестественным явлениям таким, как, ясновидение, предвидение, шестое чувство, привидения, вторая реальность, духи. Своеобразие этой черты заключается, с одной стороны, во влечении к этим явлениям, а, с другой, - в том, что далеко в них они «не уходят» и сохраняют связь с реальностью, в отличие от шизотипических личностных расстройств. Это обусловлено тем, что глубокая погруженность в эти явления способствует быстрому развитию у лиц с пограничными нарушениями ощущения экзистенциальной тревоги. Последняя носит настолько выраженный характер, что они предпринимают все возможные меры для избавления от него. Например, просмотр спектакля «Преступление и наказание» по Ф. М. Достоевскому в театре Любимова вызывал панический страх у женщин с пограничными нарушениями в связи с содержанием в постановке элементов, провоцирующих ощущение угрозы. Просмотр фильмов, чтение книг с содержаниями, имеющими отношение к архетипной символике, может вызывать подобные состояния.
Симптомом, характерным для лиц с пограничными нарушениями, является их нежелание фотографироваться, смотреть в зеркало и рассматривать свои фотографии. Эти процессы вызывают у них неприятные эмоции, связанные с усилением нарушения идентичности.