З А Я В Л Е Н И Е

Я, ФИО, год рождения, состою на воинском учете в отделе военного комиссариата СПб (ЛО) по (укажите ваш район).

Я страдаю заболеванием (укажите диагноз) с (укажите год). Состоял на диспансерном учете в детской поликлинике №, что подтверждено копиями карты диспансерного наблюдения, переводного эпикриза (прилагается).

Наблюдаясь в детской поликлинике, в 14, 15, 16 лет проходил профилактические осмотры, результаты которых были переданы в районный отдел военного комиссариата и внесены в учетную карточку. Копия акта-описи личного дела призывника и учетной карточки прилагается.

Имеющееся у меня заболевание неоднократно подтверждено в медицинских учреждениях. Копии выписок из больниц прилагаются.

Во время наблюдения выполнял все рекомендации лечащего врача, проходил необходимое лечение. Копия выписки из детской амбулаторной карты прилагается.

В (укажите год) комиссией по постановке на воинский учет я был признан «В»-ограниченно годным к военной службе (копия выписки из протокола заседаний комиссии прилагается).

По достижении 18 лет наблюдение имеющегося у меня заболевания продолжено во «взрослой» поликлинике №, что подтверждено копией контрольной карты диспансерного наблюдения.

На данный момент я завершил обследование по направлению лечащего врача в (укажите медицинское учреждение). Копия выписки прилагается. В дальнейшем дополнительном обследовании (амбулаторном и стационарном) я не нуждаюсь. Копия выписки из «взрослой» амбулаторной карты прилагается.

На основании п. 24 Приложения № 2 к приказу Министра обороны и Минздравсоцразвития № 240/168 от 23.05.2001 года

ПРОШУ:

1. при проведении медицинского освидетельствования не направлять меня на повторное обследование в связи с отсутствием законных оснований для этого;

2. предоставить возможность моему доверенному лицу ФИО присутствовать на медицинском освидетельствовании

3. обязать врача оформить лист медицинского освидетельствования с изложением анамнеза, данных медицинского наблюдения, результатов предшествующего клинико-инструментального исследования и оценки состояния моего здоровья на момент освидетельствования;

4. по результатам медицинского освидетельствования вынести итоговое заключение о категории годности «В»-ограниченно годен к военной службе;

5. на заседании призывной комиссии вынести решение об освобождении от призыва и зачислении в запас по состоянию здоровья;

6. выдать на руки мне или моему доверенному лицу копию решения призывной комиссии, принятого в отношении меня.

7. Ответить мне письменно в соответствии с п. 1 ст. 9 и п. 1 ст. 12 ФЗ № 59 от 02.05.2006 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и Административным регламентом, утвержденным Приказом Министра обороны от 29.06.2012 № 1600.

Приложения на листах:

ДАТА ПОДПИСЬ