Ситуационная задача № 14

Больной Р., 50 лет, сантехник, обратился к кардиологу с жалобами на боли за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при ходьбе в обычном темпе на расстояние до 100 м, подъеме на 1 этаж, сопровождающиеся резкой слабостью и потливостью, длящиеся в течение 10-15 минут, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина под язык, через 1-2 минуты; одышку при ходьбе в быстром темпе.

Из анамнеза заболевания: вышеописанные боли отмечает в течение последних 4 лет. До настоящего времени подобные приступы возникали редко (1-2 раза в неделю на фоне быстрой ходьбы и при подъеме на 3 этаж). Последние 3 дня болевые приступы участились до 4-5 раз в сутки, возникают при ходьбе в обычном темпе, увеличилась их продолжительность (до 20 минут). Из анамнеза жизни: мать умерла в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда. Курит в течение 30 лет, злоупотребляет крепкими спиртными напитками.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, в сознании, тип телосложение – гиперстеническое, вес- 94 кг, рост- 167 см. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - 1 см вправо от правого края грудины, левая – на 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя - нижний край III ребра. Ритм сердца правильный, I тон на верхушке приглушен, акцент II тона во 3-й точке аускультации. Систолический шум в 1-й точке аускультации. ЧСС 88 в 1мин. АД 135/85 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация в области правого подреберья безболезненна, край печени не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: эр. – 4,0×10¹²/л; Нb – 125×1012г/л; лейк. – 8,4×10⁹/л; э – 4%; п/я – 4%; с/я – 68%; л – 18%; м – 6%. СОЭ - 9 мм/час;

2. ОАМ: отн. плотность - 1017; белок, сахар – нет, лейк. – 1-2 в п/зр.; эр – 1-2 в п/зр.;

3.БАК: Общий холестерин – 8,4 ммоль/л; сахар крови – 4,3 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л.

Вопросы

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Рассчитайте индекс Кетле и укажите степень ожирения.

4. Каков механизм появления систолического шума на верхушке?

5. Составьте план инструментального обследования больного.

6. Обоснуйте уточненный диагноз.

Ответы

1.Ангинальный синдром, ожирение.

2. ИБС: нестабильная стенокардия: прогрессирующая стенокардия. Ожирение. ХСН I, ФК I.

3. ИМТ = 94/1.672=33,7; соответствует II степени ожирения.

4. Кардиосклероз →дилатация ЛЖ →относительная недостаточность митрального клапана → регургитация крови в левое предсердие во время систолы желудочка.

5. ЭКГ, холтер - ЭКГ, нагрузочные пробы: тредмил-тест, ВЭМ, коронарография.

6. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Ожирение II степени. ХСН I, ФК I.