2015-07-04
328
Ф.И.О. ________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________________
Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом): _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Почтовый адрес образовательного учреждения:______________________________________
Почтовый адрес Претендента:_____________________________________________________
Контактный телефон:________________________Факс:_______________________________
E-mail:_____________________________________http:________________________________
Название конкурсного материала (программы, проекта, современной технологии):________
Ф.И.О. научного руководителя (рецензента):_______________________________
Соответствие критериям участия
| Высшее профессиональное образование (подчеркнуть) | |
| Имеет | Не имеет |
Название учебного заведения, период учебы:__________________________________
Специальность:__________________________________________________________
| Квалификационная категория | Общий стаж педагогической работы | Стаж в данном образовательном учреждении | Учебная педагогическая нагрузка |
Ученая степень:_________________________________________________________________
Звание:___________________
