«Согласовано»
Председатель Агентства
Республики Казахстан по статистике
_____________ А. Мешимбаева
«_____»_____________ 2007 года
«Согласовано»
Министр юстиции
Республики Казахстан
_______________ З. Балиева
«_____»_______________ 2007 года
Приложение 1
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «__» ________ 200 года №__________
Код организации по ОКПО ____________ |
Министерство здравоохранения РК | Медицинская документация Форма № 103 / у-07 Утверждена приказом МЗ РК от «__» _______20 г № | |
Наименование медицинской организации |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ №
(выдается для регистрации в органах ЗАГСа)
Дата выдачи «...».........200 г.
1. Ф. И. О. матери________________________________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика ___________ область ________________ район _____________________ город ___________________-1, село ___________________________-2
ул. ____________________________________________________дом № ___________ кв. № _________
3. Дата рождения матери: год ____________ месяц ____________________ число _____________
4. Национальность матери__________________________________________
5. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, среднее общее - 3, среднее специальное - 4,
не оконченное среднее-5, высшее-6, не оконченное высшее-7 (подчеркнуть)
6. Дата родов: год _______ месяц __________ число ________ час _________
7. Место родов: ________________________________________________
в стационаре - 1, на дому - 2, в др. месте - 3 (указать)
8. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2
9. Масса ребенка при рождении ___________ гр., рост _________ см.
10. Ф.И.О. врача (среднего медработника работника) __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Печать медицинской организации или Подпись медицинского работника, физического лица, занимающегося выдавшего свидетельство
частной медицинской практикой ________________________