2015-07-03
219
В соответствии со ст. 174 Закона Республики Казахстан «О браке и семье» регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее двух месяцев со дня рождения ребенка.
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ К ФОРМЕ № 103 / у-07
№_____
(остается в медицинской организации)
Дата выдачи «...»............20 г.
1. Ф. И. О. матери) _________________________________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика ____________область________________ район ____________________город ____________________-1, село ____________________________-2
ул. _________________________________________дом № ________________ кв. № __________
3. Дата рождения матери: год ____________ месяц ___________________ число ____________
4. Национальность матери______________________________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке-2
6. Образование матери: не имеет-1, начальное-2, среднее общее -3, среднее специальное-4, не оконченное среднее-5, высшее-6, не оконченное высшее-7
|
|
|
7. Дата родов: год ____________ месяц _________________ число ___________ час ____________
8. Место родов: ________________________________________________________________
в стационаре - 1, на дому - 2, в др. месте -3 (указать)
9. Имя ребенка _________________________________________, 10. Пол ребенка: мужской-1, женский-2
11. Ребенок родился при сроке беременности _____________ полных недель
12. Которая по счету беременность _____________, роды _______________
13. Который по счету родившийся ребенок у матери______________________________
14. Ребенок родился при одноплодных родах -1, первым из двойни -2, вторым из двойни -3, при других многоплодных родах -4
15. Масса ребенка при рождении _______________ гр., рост ___________ см.
16. Оценка по шкале Апгар _____________ 1 мин., ______________ 5 мин.
17. Критерии живорождения: дыхание -1, сердцебиение -2, пульсация пуповины -3, произвольное сокращение мускулатуры -4
| 18. Медицинские факторы риска настоящей беременности: Анемия 01 Болезни системы кровообращения 02 Болезни органов дыхания 03 Инфекционные и паразитарные болезни матери 04 Гипертензия кардиоваскулярная 05 Гипертензия почечная 06 Вызванная беременностью гипертензия 07 Сахарный диабет 08 Болезни почек 09 Гидрамнион (многоводие) 10 Экстракорпоральное оплодотворение (вспомогательная репродуктивная технология) 11 Индуцированная беременность (стимуляция овуляции, ЭКО, ВРТ) 12 Олигогидрамнион 13 Эклампсия/Преэклампсия тяж. ст. 14 Кровотечение в ранние сроки беременности 15 Инфекция мочеполовых путей 16 Злокачественные новообразования 17 ВИЧ/СПИД 18 Сифилис 19 Недостаточность питания при беременности 20 Генитальный герпес 21 Недостаточность плаценты 22 Rh-сенсибилизация 23 Крупный плод 24 Гипотрофия плода 25 Другие (указать) 26 Не было 00 19. Прочие факторы риска во время беременности: Курение 01 Употребление психоактивных веществ 02 20. Осложнения родов:Гипертермия во время родов 01 Предлежание плаценты 02 Преждевременная отслойка плаценты 03 Индуцированные роды 04 Стремительные роды 05 Затруднительные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода 06 Кровотечение во время родов 07 Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) 08 | Роды и родоразрешение, осложнившиесяпатологическим состоянием пуповины 09Другие (указать) 10 Не было 00 21. Акушерские процедуры Амниоцентез 01Мониторинг плода 02 Биопсия хориона (кардоцентез) 03 Ультрасонография 04 Другие (указать) 05 Не производили 00 22. Осложнения периода новорожденности:Анемия 01 Фатальный алкогольный синдром 02 Синдром мекониевой пробки 03 Легочная вентиляция до 30 мин. 04 Легочная вентиляция свыше 30 мин. 05 Другие (указать) 06 Нет осложнений 00 23. Врожденные аномалии(пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) Анэнцефалия 01 Спинно-мозговая грыжа 02 Энцефалоцеле 03 Гидроцефалия 04 Расщелина неба 05 Тотальная расщелина губы 06 Атрезия пищевода 07 Атрезия ануса 08 Эписпадия 09 Редукционные пороки конечностей 10 Омфалоцеле 11 Синдром Дауна 12 Другие (указать) 13 Не было 00 24. Социальные факторы Мать взята под наблюдение В первой половине беременности 01 Во второй половине беременности 02 Причины поздней явки: -оплата за мед. услуги 02.1 -отсутствие работы 02.2 -отсутствие прописки 02.3 -по незнанию 02.4 -по другим причинам 02.5 Не наблюдалась у врача ГСВ 03 25. Методы родоразрешения: Естественный путь родоразрешения 01 Оперативное (кесарево сечение, вакуум-экстракции, наложение акушерских щипцов) 02 |
| 26. Ф.И.О. медицинского работника, выдавшего свидетельство о рождении _________________________________________________________________________________________ Подпись _____________ 27. Свидетельство получено (кем) ______________________________ Подпись _____________ |
| Код организации по ОКПО ____________ |
| Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Медицинская документация Форма № 106/у-07 Утверждена приказом МЗ РК от «» 200 г. № | |
| Наименование организации |
|
|
|
