Ознака | Локалізація джерела кровотечі/ інтенсивність кровотечі |
Кривава блювота | Стравохід, шлунок, початковий відділ дванадцятипалої кишки |
Блювота малозміненою кров'ю | Інтенсивна кровотеча (частіше – хронічні або гострі виразки шлунка, пухлини шлунка, синдром Маллорі-Вейса) |
Блювота вмістом типу “кавової гущі” | Хронічна виразка дванадцятипалої кишки, помірна за інтенсивністю шлункова кровотеча (частіше – хронічна виразка) |
Блювота темною кров'ю й згустками крові | Стравохідно-кардіальні флебектазії на тлі портальної гіпертензії |
Мелена (чорний, дьогтеподібний кал) | Кровотеча з верхніх відділів травного каналу (стравохід, шлунок, початковий відділ дванадцятипалої кишки). Свідчить про тривале перебування крові в кишечнику. |
Кал темно-вишневого кольору | Профузна кровотеча з верхніх відділів травного каналу. Кровотеча із правої половини ободової кишки. |
Кал типу малинового желе | Кровотеча з лівої половини ободової кишки |
Малозмінена кров у калі | Кровотеча з прямої кишки (інтенсивна) |
Оформлений чорний кал | Вихід старої крові |
Блювота, що повторюється через короткі проміжки часу, свідчить про триваючу кровотечу. Повторна блювота кров’ю через тривалий проміжок часу – ознака відновлення кровотечі. Гостра кровотеча в просвіт травного каналу, основною ознакою якої є тільки мелена, має більш сприятливий прогноз, чим кровотеча, що проявляється насамперед рясною повторною кривавою блювотою.
|
|
Найбільшу небезпеку становлять кровотечі, які на початку проявляються рясною блювотою малозміненою кров’ю. Найбільш висока ймовірність несприятливого прогнозу виникає з одночасною кривавою блювотою й меленою. Якщо ж першою ознакою кровотечі є мелена, можна думати про відносно помірну її інтенсивність і така кровотеча має більш сприятливий прогноз.
Кратність блювоти також має певне прогностичне значення. Частіше у хворих спостерігається одноразова кривава блювота. Це, як правило, свідчить про помірну інтенсивність кровотечі.
Значно тривожнішим симптомом є блювота майже незміненою кров’ю. Причому, чим частіше вона виникає, тим вища імовірність летальності.
ГКПТК слід диференціювати від легеневої кровотечі, за якої кривава блювота має пінистий характер і супроводжується кашлем. У легенях нерідко вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи.
Мелена – виділення зміненої крові з каловими масами (дьогтеподібний стілець) спостерігається при кровотечі з дванадцятипалої кишки та масивній шлунковій кровотечі з втратою крові, що досягає 500 мл і більше.
Кал темно-вишневого кольору більш характерний для джерела кровотечі, розташованого в правій половині ободової кишки. У ряді випадків може спостерігатися при профузних кровотечах з верхніх відділів травного каналу.
|
|
Кал типу малинового желе здебільшого спостерігається при кровотечі з лівої половини ободової кишки.
Малозмінена кров у калі характерна для кровотечі з прямої кишки, причому нерідко досить інтенсивної.
Оформлений кал чорного кольору свідчить про вихід старої крові.
ОБ’ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО. При огляді хворого лікар, у першу чергу, повинен дати оцінку загального стану хворого.
У разі задовільного стану хворого або стану середньої тяжкості виконують:
- об ’ єктивне дослідження пацієнта (збір скарг, анамнезу хвороби й життя, об’єктивне обстеження) з паралельним вивченням лабораторних показників крові й сечі (загальний аналіз крові й сечі, амілаза сечі й т. д.),
- пальцеве дослідження прямої кишки й визначення характеру її вмісту,
- аспірацію вмісту шлунка за допомогою зонда й промивання шлунка. Останнє дозволяє істотно підвищити точність і ефективність наступного етапу обстеження – ургентної ФЕГДС.
Якщо під час ендоскопічного обстеження джерело кровотечі вдалося встановити, то здійснюють ендоскопічний гемостаз (при триваючій кровотечі), або ендоскопічну профілактику рецидиву кровотечі (при зупиненій кровотечі). Хворих госпіталізують у відділення інтенсивної терапії для проведення комплексної інфузійної і медикаментозної терапії.
У тих випадках, коли під час екстреного ендоскопічного дослідження встановити джерело кровотечі не вдається, в умовах ВІТ протягом 4-6 годин хворих готують і виконують екстрену ФКС або іригографію. Якщо й ці дослідження не дозволяють установити осередок й причину кровотечі, то повторно виконують ФЕГДС. Якщо й це не дало необхідного результату, можна припустити, що джерело кровотечі, імовірніше за все, знаходиться у порожній або клубовій кишці. У цьому випадку доцільно виконати контрастне дослідження тонкої кишки (ентерографію) або селективну мезентерикографію.
Хворих, що перебувають у важкому або вкрай важкому стані, відразу госпіталізують у ВІТ, де без зволікання починають інтенсивне коригуюче лікування. Якщо стан хворого стабілізувався, обстеження проводять за вищеописаною схемою.
Якщо в процесі лікування мають місце ознаки рецидиву кровотечі (зниження АТ, показників крові, блювання кров'ю й т.д.) – хворому показана екстрена операція, метою якої є виявлення джерела кровотечі й припинення кровотечі.
Велику роль у діагностиці та лікуванні відіграють поводження хворого й дані об'єктивного дослідження, які значною мірою пов'язані з об’ємом крововтрати, тривалістю кровотечі, а також з тим, припинилася кровотеча чи ні.
При триваючій кровотечі хворі, як правило, неспокійні, збудженні. Дещо перелякані. Вони постійно міняють своє положення у ліжку, скаржаться на спрагу. Часто спостерігаються позіхання й непритомний стан, що свідчить при гіпоксію мозку. Кінцівки холодні на дотик, відзначається виражений ціаноз губ, акроціаноз. Дихання часте, поверхневе. Пульс слабкого наповнення, більш як 120 ударів на хвилину. У ряді випадків на периферичних артеріях він взагалі не визначається. Систолічний тиск знижується до 90 мм рт. ст. і нижче. При цьому діастолічний тиск може дорівнювати нулю. При значній крововтраті хворий відчуває спрагу, відзначає сухість слизових оболонок ротової порожнини.
У разі припинення кровотечі хворі частіше спокійні. Вони правильно орієнтуються в часі й просторі. Почасти відзначається адинамія. Психологічний стан може бути дещо пригніченим. Шкіра бліда, але суха. Частота пульсу рідко перевищує 100 ударів на хвилину. Він стає задовільного наповнення. Артеріальний тиск швидко нормалізується.
|
|
При огляді хворого виявляється блідість шкіри і видимих слизових оболонок, а за важкої крововтрати – ціаноз слизових оболонок і нігтьових пластинок.
У хворих із тривалою й важкою крововтратою шкіра кінцівок набуває соскоподібного відтінку. Можуть спостерігатися безбілкові набряки нижніх кінцівок, що обумовлено не-поповненим ОЦК, а також вираженими порушеннями водно-електролітного й білкового обмінів. При натисненні пальцем на шкірі кінцівки з'являється повільно зникаюча біла пляма (ознака Бурштейна).
Живіт, як правило, не роздутий (за відсутності асциту), бере участь в акті дихання, симетричний. У хворих із кровотечею з варикозно розширених гастроезофагеальних вен на тлі синдрому портальної гіпертензії живіт іноді розпластаний, помітне розширення підшкірних вен передньої черевної стінки. Пальпаторно в абсолютної більшості хворих із кровотечею в просвіт травного каналу живіт м’який. Лише при гастродуоденальних виразках, а іноді й при раку шлунка може відзначатися незначна болючість і досить помірне напруження м’язів черевної стінки в епігастральній ділянці.
Якщо джерелом кровотечі є злоякісне новоутворення, то у деяких хворих, особливо на запущених стадіях хвороби, можна пальпаторно виявити пухлину в черевній порожнині.
Посилення кишкових шумів, котрі визначаються аускультативно, може свідчити про триваючу кровотечу (симптом Тейлора), Можливо, це повязано з відповідною реакцією організму на незмінену кров, що потрапляє в кишечник.