Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:
- диагностические пункции,
- эндоскопия,
- ангиография,
- УЗИ, рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).
Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна – нужно скорее начинать оказание помощи больному.
Диагностические пункцииприменяются при ряде скрытых внутренних кровотечений.
-Пункция плевральной полости – при подозрении на гемоторакс.
- Пункция сустава – при подозрении на гемартроз.
- Пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум.
- Люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом.
- Пункция заднего свода влагалища – при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную внематочную беременность.
|
|
Пункции могут использоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.
Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений.
-При кровотечении в просвет ЖКТ выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия.
- При гематурии – цистоскопия.
- При гемартрозе – артроскопия.
- При кровотечении в брюшную или грудную полость – лапаро- или торакоскопия состветственно.
Ангиография является достаточно сложным исследованием и применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда. Так
-при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии.
Существует ряд кровотечений, диагностировать которые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа – кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).
УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при определенной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так
- при наличии гемоторакса диагноз можно поставить при обзорной рентгенографии легких,
- гемоперитонеума – при УЗИ,
- гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.
5. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.
|
|
Классические признаки кровотечения:
- Бледные влажные кожные покровы.
- Тахикардия.
- Снижение артериального давления.
Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.
Жалобы:
- слабость,
- головокружение, особенно при подъеме головы,
- «темно в глазах», «мушки» перед глазами,
- чувство нехватки воздуха.
- беспокойство,
- тошнота.
При объективном исследовании:
- бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,
- гиподинамия,
- заторможенность и другие нарушения сознания,
- тахикардия, нитевидный пульс,
- снижение АД,
- одышка,
- снижение диуреза.
6. ОЦЕНКА ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ
Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объема кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения. По своим составляющим ОЦК – это все форменные элементы и плазма. Их соотношение и распределение в сосудистом русле представлено на рис. 1.
Для определения исходного ОЦК у конкретного индивидуума существует ряд методов, представленных в таблицах 1,2. В среднем ОЦК в норме равен 5-6 литров.
Таблица 1.
Способы определения ОЦК у здоровых людей
Способ определения | Мужчины | Женщины |
На 1 м2 поверхности тела | 2,8 л | 2,4 л |
В % массы тела | 7,5% | 6,5% |
В мл на кг массы | 70 мл/кг | 65 мл/кг |
Таблица 2
Определение ОЦК у здоровых людей по Moore (в мл)
Масса тела кг | М,нормостеник (7%) | М,гиперстеник (6%) | М,гипос(теник (6,5%) | М,с разв.муск.(7,5%) | Ж,нормостеник (6,5%) | Ж,гиперстеник (5,5%) | Ж,гипостеник(6,0%) | Ж, с разв.муск(7%). |
СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ
Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:
- по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови,
- по весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции). Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительнее ценнее определение относительного показателя – степени потери ОЦК у данного конкретного больного. Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям (табл.3)
Кроме этого, используется оценка тяжести кровопотери по индексу шока Альговера (отношение частоты пульса к величине систолического давления, в норме равен 0,5) – рис. 2.
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении центрального венозного давления. В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК.
Таблица 3
Определение степени кровопотери по содержанию гемоглобина и гематокриту
Степень кровопотери | Гемоглобин г/л | Гематокрит |
Легкая (до 10% ОЦК -0,5 л) | 120-100 | 44-40 |
Средняя (до 20% ОЦК-1,0 л) | 99-85 | 39-32 |
Тяжелая (до 30% ОЦК-1,5 л) | 84-70 | 31-23 |
Массивная (более 30% ОЦК-более 1,5 л) | Менее 70 | Менее 23 |
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ
Соответствие клинических симптомов разной степени кровопотери представлено в табл. 4. Клиническая оценка степени тяжести кровопотери – до сих пор наиболее часто применяемый способ.
Таблица 4
Клинические симптомы при различной степени кровопотери
Степень кровопотери | Клинические признаки | Объем кровопотери |
Легкая | Отсутствуют | До 10% ОЦК |
Средняя | Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечности) | 10-20% ОЦК |
Тяжелая | Тахикардия до 120 в минуту, АД ниже 100 мм. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигурия. | 20-30% ОЦК |
Массивная | Тахикардия более 120 в мин., АД 60 мм.и ниже, часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия. | Более 30% ОЦК |
- ПОНЯТИЕ О ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ
Геморрагический шок – один из видов гиповолемического шока. Клиническая картина шока может появляться начиная с кровопотери 20-30% ОЦК, что во многом зависит от исходного состояния больного.
|
|
Выделяют три стадии геморрагического шока:
1 стадия – компенсированный обратимый шок
2 стадия – декомпенсированный обратимый шок
3 стадия – необратимый шок.
Компенсированный шок характеризуется таким объемом кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного.
Декомпенсированный шок характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения, при условии, что спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока.
Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 часов) неуправляемой гипотонией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.