2015-07-04
764
Кроме того, в терминологии БОР выделяют показатели конечного результата, что применительно к способам оплаты можно называть показателями последствий (летальность, процент послеоперационных осложнений, хирургическая активность и т. д.).
Определяется также результат стационарного лечения в понимании действующей статистической отчетности - выбывший из стационара больной, что применительно к способу оплаты связано с оплатой за законченный случай стационарного лечения, оплата которого имеет в субъектах РФ различное смысловое наполнение: оплата среднепрофильного лечения по КГС, МЭС нозологиям, по факту оказанных услуг в рамках согласованных объемов.
Важным моментом при разработке финансовой модели одноканального финансирования ЛПУ по конечному результату является структура тарифа оплаты единицы медицинской помощи: полная себестоимость лечения, возмещение части расходов ЛПУ на оказание помощи. Современная структура тарифа оплаты единицы медицинской помощи в ОМС не возмещает статьи затрат ЛПУ, связанных с содержанием материально-технической базы и повышением квалификации персонала, они должны возмещаться собственником (учредителем) ЛПУ.
|
|
|
Действующим принципом оплаты является ретроспективная оплата, по факту выставленного счета. В этих условиях ЛПУ, ориентированным на заданные территориальными тарифными соглашениями статьи сметы расходов, сложно мобильно и эффективно управлять финансово-хозяйственной деятельностью, вести закупочную кампанию, обосновывать траты согласно Закону № 94-ФЗ и через систему казначейского учета средств бюджета и ОМС. В связи с этим актуализируется обсуждение возможности и целесообразности "авансирования" части расходов ЛПУ, например, на уровне 50-80% от предыдущего счета, тем более что при поступлении денег «одноканально» для этого есть технические возможности.
Итак, уточним задачи совершенствования подходов к персонифицированному учету затрат ЛПУ, стоящие на современном этапе реформирования отрасли:
· проведение сравнительного анализа эффективности различных финансовых моделей оплаты стационарного и амбулаторно-поликлинического лечения;
· научно-методическое обоснование термина «конечный результат лечения», применительно к БОР и способу оплаты.
В условиях перехода отрасли к БОР актуализируются вопросы выбора путей достижения заданных объемно-финансовых показателей деятельности в здравоохранении при оптимизации затрат для их реализации. Очень важным становится расчет объема реализации медицинских услуг для реализации принципа сбалансированного финансового обеспечения государственного заказа. Расчет выполняется в определенной последовательности:
|
|
|
· доход от реализации - денежное выражение объема реализованных услуг (Др);
· расходы (условно-постоянные и условно-переменные) - УПоЗ, УПеЗ;
· цена услуги (Цед);
· объем реализованных услуг (количество услуг): Уб - безубыточный и Vплан плановый.
Логика сформированной, в конечном счете, формулы для расчета критических (безубыточных) объемов деятельности вытекает из определений значений этих показателей. Общие расходы учреждения для целей анализа безубыточности формируют себестоимость оказания медицинских услуг (Ссеб):
где 
- удельные переменные расходы, приходящиеся на единицу медицинской помощи;
Vусл -объем услуг.
Размер дохода от реализации услуг (
) определяется по формуле
где 
- цена единицы медицинской помощи (услуги).
Условием безубыточной работы учреждения становится равенство произведенных расходов на оказанную медицинскую помощь и выручки от реализации оказанных услуг, т. е. исполнение принципа окупаемости расходов ЛПУ, которое описывается с применением предыдущих определений:
Количество услуг, которое соответствует объему их безубыточного оказания, определяется в соответствии с данным равенством в ходе некоторых его преобразований:
Помимо данного анализа, который устанавливает баланс между объемными и финансовыми показателями работы ЛПУ, что одинаково важно при введении бюджетирования в государственных ЛПУ и рыночного позиционирования коммерческих клиник, важное значение для результативной работы ЛПУ имеет анализ структуры оказываемых услуг, интенсивности лечебно-профилактических и диагностических мероприятий в целом и на каждого пролеченного больного. Данный анализ показывает, насколько стационарное и амбулаторно-поликлиническое лечение отвечает задачам их реформирования.
В условиях постепенно формирующихся в российском здравоохранении рыночных отношений, работа ЛПУ все более опирается на использование экономических методов управления, в связи, с чем менеджмент больниц, особенно многопрофильных, все более нуждается в информации об экономической эффективности деятельности как организации в целом, так и ее структурных подразделений. Вместе с тем, несмотря на свою актуальность, проблема оценки экономической эффективности в здравоохранении продолжает сохранять дискуссионность, особенно это касается методического ее аспекта. Обычно на практике экономическая деятельность медицинского учреждения оценивается с помощью большого числа параметров, каждый из которых, однако, отражает лишь часть проблемы. И хотя их совокупность позволяет организатору здравоохранения все же получить развернутое представление об эффективности работы организации, тем не менее, такого рода оценки, несомненно, носят субъективный характер, а кроме того, разнонаправленность показателей создает трудности при выработке окончательного суждения. Таким образом, одной из важных задач является разработка методов «интегральной» оценки экономической эффективности работы ЛПУ, для расчета которых можно было бы использовать достоверные и легкодоступные данные содержащиеся в материалах официальной статистики учреждения.
2.1. Методические подходы к оценке экономической эффективности работы отделений стационаров многопрофильных больниц
Среди известных в настоящее время методик, на наш взгляд, наиболее полно отвечает вышеуказанным условиям предложенная Г.А.Бушуевой и соавторов. Согласно ей оценка экономической эффективности ЛПУ состоит из 3-х этапов:
1) оценка эффекта, полученного от деятельности организации за определенный период времени;
2) определение величины затрат на проведение мероприятий, за счет которых получен экономический эффект;
|
|
|
3) сопоставление эффекта с затратами.
Авторами методики были предложены показатели, позволяющие с определенной достоверностью оценить экономический эффект: а) число посещений и стоимость 1 посещения для поликлиники, б) количество пролеченных больных в стационаре, в) расходы на 1 больного. С их точки - зрения эти показатели имеют преимущество в том, что они достоверны, строго фиксированы как самими ЛПУ, так и вышестоящими организациями, отражены в материалах государственной статистической отчетности.
В то же время, на современном этапе развития здравоохранения, характеризующимся, с одной стороны, удорожанием стоимости лечения, а с другой, ограниченностью финансовых средств, практически во всех многопрофильных больницах остро встает задача проведения экономического анализа деятельности не только учреждения в целом, но и его структурных подразделений. В период финансовой нестабильности для руководителя ЛПУ наиболее важным является выяснение того, насколько эффективно «работает» каждый рубль, вложенный в конкретное отделение.
Как правило, оценка экономической эффективности деятельности структурных подразделений, как и учреждения в целом, проводится на основе многочисленных показателей. Такой анализ, естественно, обуславливает чрезмерную сложность и субъективность интегральной оценки, ее интерпретации и использования. Исходя из этого, на наш взгляд, вполне логично воспользоваться принципиальными методически ми подходами, предложенными Г.А.Бушуевой и соавторами.
Как для ЛПУ в целом, так и для его структурных подразделений под экономической эффективностью понимается соотношение произведенных затрат и полученных результатов, при этом их эффективность может быть рассчитана как в абсолютном, так и в относительном выражении. Абсолютная эффективность рассчитывается как разность между по лученным экономическим эффектом и затратами, относи тельная же - как их отношение. Расчет этих показателей может быть проведен по формулам:
|
|
|
где Эа - абсолютная эффективность;
Е - полезный результат (эффект, прибыль), руб.;
Зф - фактические расходы;
где Эо - относительная эффективность;
Зф - фактические расходы;
где Бф - число пролеченных больных в отделении стационара,
Сн - нормативная стоимость пролеченного больного.
Фактическая стоимость пролеченного больного в стационаре и расходы конкретного отделения практически во всех ЛПУ оцениваются по схожим методикам. Прежде всего, по бухгалтерским документам определяют расходы, произведенные отделением в отчетном периоде: заработная плата, начисления на заработную плату, затраты на приобретение медикаментов, расходных материалов, перевязочных средств, продуктов питания, суммы износа оборудования и мягкого инвентаря, другие нормируемые виды расходов. Далее, расходы, которые первоначально относятся на ЛПУ в целом (коммунальные платежи, текущий ремонт зданий и сооружений и другие), разносятся на основные подразделения пропорционально выбранной базе, в качестве которой могут выступать площади отделений, количество коек, должностей персонала, заработная плата. В качестве базы для разнесения от дельных видов общебольничных затрат, на наш взгляд, целесообразно принять следующую:
· для коммунальных платежей - площади отделений;
· для износа мягкого инвентаря - рассчитанные в ЛПУ нормативы;
· для износа и текущего ремонта оборудования - балансовая стоимость;
· для текущего ремонта зданий - площади отделений;
· для прочих статей - заработная плата.
На следующем этапе к полученной величине расходов отделения добавляются затраты, связанные с работой параклиники и общебольничных подразделений. Расходы каждого из параклинических подразделений разносятся на основные отделения пропорционально суммарной трудоемкости исследований, выраженной в сравнимых единицах (например, для лабораторного отделения это минуты), что же касается общебольничных подразделений, то связанные с их деятельностью затраты разносятся на основные отделения пропорционально заработной плате.
Таким образом, расчет фактических расходов по отделениям является достаточно трудоемкой процедурой и все же больших сложностей не представляет. Иная ситуация складывается при определения нормативной стоимости пролеченного больного. Казалось бы, вполне логично принять в качестве таковой плановую стоимость лечения, определяемую исходя из утвержденной сметы. Однако хорошо известно, что все последние годы смета ЛПУ постоянно корректируется в течение года в зависимости от объемов финансирования, а кроме того, и реально поступающие в больницу финансовые средства не покрывают всех ее потребностей. Другой вариант — принять в качестве нормативного показателя потребность в финансировании, рассчитанную самим ЛПУ, - также, на наш взгляд, не вполне целесообразно, поскольку отсутствует уверенность в ее объективности.
В силу этих обстоятельств наиболее корректными могут быть два варианта расчета экономической эффективности работы отделений: 1) когда в качестве нормативной стоимости лечения 1 больного используется стоимость, рассчитанная по доходам из всех источников финансирования, приходящихся на конкретное отделение и 2) где в качестве нормативной стоимости используется средняя фактическая стоимость некоего «базового» периода.
При проведении расчетов по первому из этих вариантов следует иметь в виду следующее. Доходы отделения, как и доходы ЛПУ в целом, складываются в основном из трех источников. При этом доходы отделения по линии ОМС и предпринимательской деятельности четко учитываются: по реестрам или выставленным счетам. Доходы же, получаемые из бюджета, подлежат распределению по отделениям, при этом схема такого распределения может быть аналогичной приведенной выше применительно к расходам.
2.2. Определение народнохозяйственного экономического эффекта от сокращения сроков лечения
Важное социальное и экономическое значение имеет сокращение сроков лечения больных, в стационарах и поликлиниках, которое должно осуществляться на основе внедрения в практику здравоохранения прогрессивных методов обследования, лечения и улучшения организации работы.
Народнохозяйственный экономический эффект сокращения сроков лечения выражается в уменьшении экономических потерь в связи с заболеваемостью. Экономический эффект от сокращения сроков лечения больных (Э) может быть рассчитан по формуле:
где:
Э1p- экономический эффект от сокращения сроков лечения 1 больного работника в отраслях экономики;
Р - число лечившихся работников народного хозяйства;
Н - число лечившихся, не работающих граждан;
Э1п - экономический эффект от сокращения сроков лечения 1 больного, не работающего в сфере экономики;
Д1 - прибыль, производимая за 1 рабочий день в расчете на 1 работающего;
Б1 - среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности 1 работника за счет средств социального страхования;
Л1 - стоимость лечения в расчете на 1 больного за 1 календарный день;
Тк - разница в продолжительности лечения больного в данном периоде по сравнению с базисным периодом (или в данных условиях по сравнению с базисными условиями) в календарных днях;
Тр - то же в рабочих днях (можно принять Тр= Тк х 0,75):
Ч - общая численность лечившихся.
Пример. В больнице мощностью 200 коек в 2010 г. лечились 5000 больных, из них 4000 - работников разных отраслей экономики, а 1000 - неработающие. В 2010 г. средние сроки пребывания больного в стационаре сократились по сравнению с 2005 г. с 16,0 до 12,0 дней без изменения длительности амбулаторного лечения.
Примем величину прибыли, производимого за 1 рабочий день одним работающим, равной 100 т.р., среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности - 20 т.р., затраты на лечение одного больного в стационаре за 1 календарный день - 50 т.р. Разница в календарных днях срока лечения Тк = 4 дня, в том числе рабочих дней
Тр = 4 х 0,75 = 3 дня.
Экономический эффект в расчете на 1 больного работника в экономике составит:
Экономический эффект в расчете на 1 больного, не работающего в народном хозяйстве:
Общий экономический эффект в расчете от сокращения сроков стационарного лечения всех лечившихся больных:
Но целесообразнее использовать для расчетов вторую (обобщающую) формулу определения экономического эффекта:
Э = [(100+20)* 3*4000] +(50*4*5000) = 2440 млн.руб.
Если на внедрение новых технологий, обеспечивающих сокращение сроков стационарного лечения потребовалось 776 тыс.руб., то экономическая эффективность дополнительных затрат составила:
Это значит, что на каждый рубль, вложенный в новые медицинские технологии, получено экономического эффекта на 3144 руб.
Сокращение длительности госпитализации не должно являться самоцелью. Сроки пребывания больного в стационаре должны быть оптимальными с медицинской точки зрения.
Для более правильной оценки эффекта от сокращения сроков стационарного лечения следует одновременно учесть изменения сроков амбулаторного лечения и удлинения сроков временной нетрудоспособности. Если дополнительные затраты, связанные с амбулаторным лечением и удлинением сроков ВУТ, превышают экономический эффект от сокращения сроков стационарного лечения, то такое сокращение стационарного лечения неэффективно.
Расчет экономических потерь, связанных с увеличением сроков амбулаторно-поликлинического лечения (Уа),производится по формуле:
где 
, 
, 
, Ч – значения см.выше;
Тр – число рабочих дней, на которое увеличилась продолжительность амбулаторно-поликлинического лечения в среднем на одного больного в данном (расчетном) периоде по сравнению с базисным периодом.
Тр = Тк х 0,75
где Тк - тоже в календарных днях;
Ла – стоимость одного амбулаторно-поликлинического посещения, в руб.;
П – число дополнительных амбулаторно-поликлинических посещений в данном (расчетном) периоде по сравнению с базисным периодом. (ориентировочно можно принять 
, исходя из того, что больной посещает поликлинику один раз в три дня).
Пример. Данные те же, что и в предыдущем примере, но возросла длительность амбулаторного лечения и общая продолжительность временной нетрудоспособности увеличилась на 2 календарных дня (т.е. на 1,5 рабочего дня). Количество амбулаторных посещений возросло в расчете на каждого больного на одно посещение при стоимости одного посещения 15 руб. Поэтому из суммы экономического эффекта, полученного за счет сокращения сроков стационарного лечения, необходимо вычесть экономические потери - (Уа), связанные.с дополнительными расходами на амбулаторное лечение и потери из-за увеличения продолжительности временной нетрудоспособности.
Таким образом, общий экономический эффект (Э0) от сокращения сроков стационарного лечения при удлинении амбулаторно-поликлинического лечения составил:
Эо = 2440 млн. руб. – 915 тыс. руб. = 2439085 тыс.руб.
А экономическая эффективность затрат на новую медицинскую технологию составила с учетом затрат на лечение в поликлиниках (Эфо):
2.3. Формирование расходов по разделу «Здравоохранение»
В основе расчета расходов на содержание стационара лежит среднегодовое количество коек, которое определяется в зависимости от сроков развертывания новых коек, по формуле:
Кср = Кн + ((Кк-Кн) * п) / 12)
где Кср — среднегодовое количество коек;
Кн — число коек на начало года;
Кк — число коек на конец года;
п — число месяцев функционирования вновь развернутых коек.
Например, на 1 января в больнице фактически имеется 300 коек, с 1 апреля предусматривается ввести еще 40 коек. В этом случае среднегодовое число коек составит: 300+((40×9)/12)=330.
При планировании расходов на питание и приобретение медикаментов необходимо установить число дней функционирования одной койки в год и на основании этого — общее количество койко-дней в больнице путем умножения среднегодового количества коек (по профилям отделений) на число дней функционирования одной койки в год (по профилям отделений).
В амбулаторно-поликлиническом учреждении основные оперативно-сетевые показатели при планировании расходов: среднегодовое число врачебных должностей, зависящее от численности населения, прикрепленного для амбулаторно-поликлинического обслуживания к данному учреждению, и число врачебных посещений (определяется исходя из среднегодового числа врачебных должностей, числа часов работы врачей данной специальности в день, нормы приема больных в час и числа рабочих дней в году).
Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, — смета расходов, которая составляется на календарный год по установленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения.
Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы расчетами по каждой статье затрат. Расчеты к смете составляются на основе оперативно-сетевых и производственных показателей (число коек, число должностей персонала, количество посещений) в соответствии с действующим законодательством в части расходования средств на выплату заработной платы, с соблюдением установленных норм расходов по отдельным видам затрат: приобретение продуктов питания, медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, с учетом действующих цен и тарифов. Смета расходов должна утверждаться вышестоящим органом управления здравоохранения, однако руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право вносить изменения по всем статьям сметы расходов в пределах установленных ассигнований.
Выбор для оценки деятельности ЛПУ показателя «пролеченный больной» может быть обоснован в связи с переходом на оплату за законченный случай лечения, при котором важно знать сложившееся количество пролеченных больных по профилям, нозологиям.
Расчет показателя работы койки в году проводится по формуле:
где Д - число дней работы койки в году (или показатель "работа койки");
КД - число проведенных больными койко-дней;
ЧК - число среднегодовых коек.
Принято считать, что койка должна работать в среднем 320-355 дней в году, причем число дней занятости койки колеблется по профилям и городским и сельским больницам. Показатель работы койки менее 320 дней для общепрофильных городских стационаров говорит о плохом использовании коечного фонда, недостаточном знании администрацией больницы сезонных и других особенностей поступления больных в стационар в течение года, слабой его связи с поликлиникой. В свою очередь, этот показатель выше 355 дней свидетельствует о перегруженности стационара, высокой доступности стационарной помощи.
Показатель «оборот койки» рассчитывается по формуле:
где ОК - оборот койки;
М - число госпитализированных больных;
К - число среднегодовых коек.
Данный показатель характеризует пропускную способность койки, т. е. число больных, прошедших лечение на одной среднегодовой койке, и рассчитывается как по отдельным профильным отделениям, так и в целом по стационару. Оптимальной величиной до недавнего времени считалось 17-20 человек в год.
Показатель среднего койко-дня, или среднее время пребывания больного на койке, рассчитывается по формуле:
где Т - среднее время пребывания на койке;
КД - число проведенных больными койко-дней;
М - число госпитализированных (лечившихся) больных.
До недавнего времени такой показатель являлся одним из базовых нормативов и составлял 14,2 дня. Его величина зависит от профильности отделений стационара, организации работы системы госпитализации больных, организации добольничной помощи. Увеличение сроков пребывания на койке обычно связывают со специализацией стационарной помощи, составом госпитализируемых больных и т. д. Этот показатель снижается при улучшении преемственности работы между поликлиникой и стационаром при совершенствовании методов обследований больных и др.
В основных показателях ориентир данного показателя для круглосуточных стационаров составляет: 13,8; 12,5; 12,0 койко-дней - соответственно по годам планирования (2006-2008 гг.).
Для амбулатороно-поликлинического звена медицинской помощи населению важным объемным показателем является количество посещений. Они учитываются как в целом, так и по врачебным специальностям, половозрастному составу населения, а также осуществленные на дому и в поликлинике, в т. ч. с профилактической целью. При этом выделяют первичный случай обращения за помощью (впервые в данном году), повторный и законченный случаи обращения, которые состоят из первичных, повторных обращений участкового, посещений специалистов, выполнения манипуляций.
Для составления Паспорта участка и сравнения результативности работы исполнителей рассчитываются также число посещений участкового врача жителями данного участка и показатель участковости обслуживания (в %), т. е. число посещений участкового жителями данного участка по отношению к общему числу посещений участковых врачей.
В Основных показателях ориентир числа посещений в амбулаторно-поликлиническом звене, исчисленный на 1000 человек, составляет: 11 000; 12 500; 12 600 - соответственно по годам (2006-2008 гг.). Причем доля посещения врачей с профилактической целью ориентирована на 36-38%.
Для оценки эффективности профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения населения в поликлинике применяются показатели для оценки результативности данных мероприятий: состав посещений по нозологическим формам заболеваний, частота случаев заболевания с временной нетрудоспособностью, охват УМО и т. д.
Расчет некоторых медицинских результативных показателей работы поликлиники представлен ниже.
Число посещений на одного жителя в год определяется по формуле:
где Пж - число посещений на одного жителя;
ЧЖ - абсолютное число жителей обслуживаемой территории.
Этот показатель характеризует посещаемость населением поликлиники.
Удельный вес посещений с профилактической целью рассчитывается так:
где ЧЦ - абсолютное число случаев посещений с профилактической целью;
- удельный вес посещений с профилактической целью.
Величина данного показателя может колебаться в достаточно широких пределах и зависит от профильности посещений и состояния здоровья обслуживаемого населения, ориентации врачей на выявление какой-либо патологии, организации работы амбулаторно-поликлинической службы.
Число посещений на 1 занятую врачебную должность (функция врачебной должности) определяется по формуле:
где Ф - число посещений на 1 занятую врачебную должность;
ЧПД - абсолютное число посещений в поликлинике и на дому;
ЧЗ - абсолютное число занятых врачебных должностей.
Величина этого показателя зависит от числа проработанных дней в течение года, занятости врачебных должностей, их укомплектованности, нагрузки врачей на приеме.
При этом для результативности работы объектов здравоохранения с точки зрения медицинской эффективности важным моментом является преемственность этапов оказания медицинской помощи (в данном случае между поликлиникой и стационаром), например: доля невыявленных диагнозов в поликлинике; объемы стационарозамещающих технологий в поликлинике; случаи повторной госпитализации после амбулаторно-поликлинического этапа лечения и др. Причем объемы помощи в дневных стационарах на 1000 человек по ведомственным планам имеют тенденцию к росту в 2006-2008 гг.: 550, 580, 600 соответственно.
Таким образом, анализ среднегодовых значений основных объемных показателей стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и их средние колебания по годам позволят установить некий ориентир сложившейся и прогнозируемой потребности в медицинских услугах ЛПУ.
Так, для амбулаторно-поликлинического звена, например, с учетом показателей: числа посещений в смену на 1000 жителей для муниципального уровня, всего - 15,06, в т. ч.: хирургического профиля -1,37 и терапевтического - 6,25; коэффициента сменности 512, - можно рассчитать плановое значение количества посещений в год на 52 400 жителей, прикрепленных к поликлинике МУЗ РБ. Всего по нормативам требуется 404 004 посещений, в т. ч.: терапевтического профиля - 167 680 посещений в год, хирургического - 36 732 посещения.
Таким образом, в современных условиях требуются новые механизмы текущего планирования и оценки результирующих объемных показателей деятельности ЛПУ, которые позволяют уже на стадии составления заданий учитывать приоритеты и ориентиры государственного (муниципального) заказа и в то же время специфику обслуживания данным учреждением жителей района, города, а также приезжающих из других регионов.
