Карта изучения потребностей лиц старших возрастов в медико-социальной помощи

Город _______ район _________ Дата обследования ___

Домашний телефон __________________________________

1. Ф.И.О.__________________________________

2. Пол ___________________

3. Возраст (полных лет) ____________________________

4. Семейное положение:

одинокий, не имеющий детей

одинокий, имеющий детей в данном городе (селе)

Одинокий, имеющий детей в другом городе (селе) JB одинокие супруги, не имеющие детей Н| одинокие супруги, имеющие детей в данном городе (селе) Hi одинокие супруги, имеющие детей в другом городе (селе) ИР проживает с родственниками, опекающими его Г проживает с родственниками, не обеспечивающими ему помощь I число членов семьи I 5. Образование __________________________________________ I 6. Прежняя основная профессия __________________________ I 7. Условия проживания: I отдельная квартира I комната в коммунальной квартире I занимает отдельную от родственников комнату I проживает в одной комнате с родственниками | жилая площадь в м.кв. на каждого члена семьи 8. Участник ВОВ (да, нет) 9. Наличие инвалидности Р Инвалид Инвалид Инвалид по общему Инвалид с РУ™3 войны труда заболеванию детства I II III --. ^амииислуживание: полное частичное не может себя обслуживать 11. Двигательная активность: находится на постельном режиме передвигается в пределах квартиры передвигается в пределах двора передвигается без ограничений Кто оказывает услуги Способность нетрулоспособ-Виды услуг Нуждае- сам ного гражда-мость нетрудо- патронаж- участковая нина или его способный ная сестра медсестра родственников гражданин оплатить услуги Обработки пролежней, трофических язв и др. Перевязки Измерение арт. давления Помощь в физиологиче­ских отправле­ниях Общий уход (сиделка) Другие (указать) 16. Нуждаемость в социально-бытовых услугах: Способность Кто оказывает услуги нетрудо- ————— ————— ———— способного нужяяр СЗМ Н6~ гражданина Виды услуг луждас- трудо. социаль- другие или его мость СПособ- ный лица родствен­ный работник (ука- ников гражда- зать) оплатить нин услуги Прачечная Стирка крупного белья Стирка мелких вещей Химчистка ГТарикмахерская Обувная мастерская Ателье Доставка продуктов: ^горячей пищи ^_пром. и хоз. товаров Приготовление пищи ^борка жилого помещения Кто оказывает услуги Способность нетрулоспосоо- Виды услуг Нуждае- сам ного гражда-мость нетрудо- патронаж- участковая нина или его способный ная сестра медсестра родственников гражданин оплатитьуслуги_ Инъекции ^_____ Используете Ну^тс^ Вспомогательные средства настоящее время приобретении, установке трость костыли кресло-коляска велоколяска мотоколяска автомобиль протезы (для рук, ног) слуховой аппарат зубные протезы очки ортопедическая обувь опорные приспособления: — в квартире — на лестничной площадке — в подъезде другие вспомогательные средства (указать) 13. Диагноз имеющейся хронической патологии _________. 14. Нуждаемость в медицинской помощи: систематическое наблюдение врача консультации узких специалистов диспансерное наблюдение < \ лабораторное обследование госпитализация 15. Нуждаемость в доврачебной помощи на дому: 12. Нуждаемость во вспомогательных средствах: Способность Кто оказывает услуги н ь способного Нуждае- сам не~ гражданина Виды услуг нуждае ^y^. СОЦИаль- другие или его мость способ- ный лица родствен­ный работник (ука- ников гражда- зать) оплатить нин услуги Оплата коммунальных услуг Ремонт жилья Чтение газет и журналов Сопровождение на прогулке, в поликлинику, церковь и др. учреждения Помощь при мытье головы — тела Стрижка ногтей Смена постельного белья Другие разовые поручения 17. Материальное положение: размер пенсии или пособия __ руб. 18. Вид пенсии: по возрасту по случаю потери кормильца социальная пенсия по инвалидности 19. Другие источники дохода (вписать название и сумму) ____ ____________________________.руб. 20. Общий доход в месяц на семью _______________ руб. 21. Доход в месяц на одного человека ______________ руб. 22. Основные статьи расходов в рублях: квартплата свет газ телефон медикаменты продукты в среднем на день платные услуги (прачечная, уборка, парикмахерская и др.) 23. Нуждаемость в морально-психологической поддержке: восстановление связей с прежними сослуживцами восстановление связей с бывшими однополчанами установление связей с Советом ветеранов устранение конфликтных отношений в семье розыск родственников другие (вписать) __________________________________ 24. Нуждаемость в срочной социальной помощи: питание одежда обувь медикаменты другая (вписать) ________________________________