Виды шока

Существует несколько различных видов шока, с которыми в своей практике может столкнуться каждый врач.

Геморрагический шок

Поскольку геморрагический шок встречается весьма часто и требует применения компонентов донорской крови, он отдельно рассматривается в главе б.

Кардиогнный шок

Кардиогенный шок обусловлен нарушением насосной функции сердца. Причина — инфаркт миокарда или тяжелый миокардит. ОЦК обычно не изменяется. Неспособность сердца перекачивать кровь приводит к повышению гидростатического давления в легочной артерии (повышение ДЗЛА) и крупных венах (повышение ЦВД). Переливание инфузионных растворов может усугубить тяжесть состояния, снизив сердечный выброс или вызвав отек легких.

Лечение:

• Инотропные препараты (адреналин, добутамин).

• Вазодилататоры, снижая ОПСС, повышают сердечный выброс. Кроме того, вазодилататоры, увеличивая емкость сосудистого русла, снижают эффективный ОЦК

• Диуретики выводят избыток натрия и воды.

• Устранение аритмий.

• Стандартные меры, предпринимаемые при инфаркте миокарда (например, назначение аспирина).

Септический шок

Септический шок развивается в результате вазодилатации, обусловленной высвобождением в кровоток медиаторов воспаления (эндотоксины, факор некроза опухолей, интерлейкин-6 и т.д.)- Эти медиаторы действуют на стенки сосудов опосредованно через оксид азота. В тяжелых случаях вазодилатация сочетается с нарушением насосной функции сердца. Лечение септического шока состоит в сбалансированном использовании вазоконстриеторов и инфузионных растворов под контролем инвазивного мониторинга кровообращения. Прочие аспекты ведения септического шока:

- Необходимо выявить источник и возбудитель инфекции. В микробиологическую лабораторию на посев отправляют кровь, мочу, раневое отделяемое, использованные перевязочные материалы и. т.д.

• Назначают антибиотики, дренируют абсцессы.

• Вследствие вазодилатации и повышенной проницаемости капилляров часто развивается гиповолемия.

• Высвобождение токсинов может привести к депрессии миокарда, требующей введения инотропных препаратов (как при лечении кардиогенного шока, см. выше).

• Существует риск острой надпочечниковой недостаточности, при развитии которой показан гидрокортизон в дозе 25 мг каждые б ч.

Анафилактический шок

Анафилактический шок обусловлен чужеродным белком или лекарственным препаратом, поступление которых в организм приводит к внезапному резкому выбросу медиаторов воспаления. Резко увеличивается проницаемость капилляров, что влечет за собой массивное перемещение жидкости из кровотока во внеклеточное пространство, приводящее к гиповолемии. Кроме того, развивается тотальная вазо-дилатация. Эти изменения могут прогрессировать очень быстро, представляя серьезную угрозу для жизни. Некоторые симптомы анафилактического шока представлены в таблице 11.

Следует немедленно ввести 0,5 мг адреналина в/м. При необходимости адреналин вводят повторно. Обычно происходит большая потеря жидкости в кожу и другие ткани в сочетании с тотальной вазодилатацией, что может потребовать введения больших объемов инфузионных растворов.

Прочие меры:

• Гидрокортизон (100 мг) и антигистаминные препараты (хлор-фенирамин 10 мг) для уменьшения проявлений анафилаксии, хотя эффективность этих препаратов не доказана.

• При отеке гортани показана интубация трахеи или трахеостомия.

• При свистящих хрипах в легких — β-адреномиметики.

• Ранняя интубация трахеи при бронхоспазме, резистентном к β-адреномиметикам.

Таблица 11. Некоторые симптомы анафилаксии

Кровообращение Тахикардия Артериальная гипотония Остановка сердца

Дыхание Бронхоспазм Ангионевротический отек

Кожа Гипоксемия Цианоз Мраморный рисунок кожи Местное высвобождение гистамина Эритема Крапивница

Как только состояние стабилизировано, необходимо взять кровь для определения содержания триптазы. Уровень триптазы служит мерой дегрануляции тучных клеток, характерной для анафилаксии.

Нейрогенный (спинальный) шок

Нейрогенный (спинальный) шок развивается в результате вазодилатации, обусловленной утратой симпатического тонуса вследствие высокого повреждения спинного мозга. Подобная клиническая картина может наблюдаться при высоком уровне блока, осложнившем течение эпидуральной или субарахноидальной анестезии. Показаны инфузионные растворы и вазоконстрикторы.

Гистотоксический шок

Гистотоксический шок развивается в результате инактивации ферментов дыхательной цепи, например, при отравлении цианидами. Лечение не связано с применением инфузионных растворов, рассмотрение его выходит за рамки настоящей книги.