Доставка кислорода

В определении шока, данном в начале главы, подчеркивается важность доставки кислорода клеткам. Мы не можем непосредственно ее измерить, но в наших силах определить доставку кислорода всем тканям организма (D0₂). D0₂ зависит от сердечного выброса, концентрации гемоглобина (НЬ) и насыщения артериальной крови кислородом (Sa0₂):

D0₂=сердечный выброс х содержание кислорода в крови (Hb x Sa0₂ x 1,84),

где 1,84 — это объем кислорода (мл), который связывается с 1 г гемоглобина.

Многие современные газоанализаторы способны рассчитывать содержание кислорода в крови.

Одно время было принято увеличивать D0₂ выше нормы с помощью катехоламинов. Сейчас эта практика уходит в прошлое, но концепция адекватного сердечного выброса, достаточной концентрации гемоглобина и отсутствия гипоксемии остается краеугольным камнем лечения шока.

Устранение гиповолемии и динамическая оценка ОЦК — ключевые моменты успешного лечения шока.

Не существует единого способа лечения всех видов шока. Однако почти все его виды (за исключением кардиогенного) в той или иной степени требуют увеличения ОЦК. Такая необходимость может быть обусловлена гиповолемией (например, при кровотечении) или увеличением емкости сосудистого русла вследствие вазодилатации (как это наблюдается при сепсисе). Независимо от причины, принципы восполнения ОЦК остаются одними и теми же. Один из наиболее важных принципов заключается в том, что динамика изменения показателей, используемых для оценки ОЦК (и, соответственно, для оценки лечения), значительно важнее, чем изолированные значения этих показателей.

Для оценки ОЦК и эффективности лечения шока следует ориентироваться на динамику показателей (ЦВД, АД, ЧСС и т.д.), а не на их изолированные значения. Современные модели мониторов позволяют графически отобразить эту динамику.

Перед обсуждением лечения необходимо подробно остановиться на мониторинге.

Мониторинг.

АД.

Систолическое АД, достаточное для адекватной перфузии почек, составляет приблизительно 100 мм рт. ст. У молодых этот порог может быть ниже; при сопутствующей артериальной гипертонии, напротив, намного выше.

Попытайтесь выяснить, какое АД можно считать нормой для больного.

Часто для определения нормы АД достаточно посмотреть в карту наблюдения и узнать, при каком АД почасовой диурез адекватен. Самое низкое из приемлемых с этой точки зрения значений АД следует принять за цель лечения.