Диагностика

КТ: вначале может быть нормальной у этих пациентов. Могут быть нечеткие признаки «тугой» ЗЧЯ: компрессия или облитерация базальных цистерн или IV^-го желудочка.

МРТ: более чувствительная, но могут быть затруднения с быстрым осуществлением, а также ее трудно осуществить у пациентов, находящихся на ИВЛ.

Подзатылочная краниэктомия при инфарктах мозжечка

В отличие от супра тенториальных объемных образований, вызывающих вклинение, есть сообщения о пациентах, находившихся в глубокой коме в результате прямой компрессии ствола мозга, которые были прооперированы быстро с хорошим восстановлением^37-39. Рекомендации для пациентов с кровоизлияниями в мозжечок см. с.823.

Не следует производить изолированную вентрикулостомию, т.к. это может привести к верхнему вклинению мозжечка (см. с.124) и не дает непосредственной декомпрессии ствола мозга.

Злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии

Под этим термином понимают специфический синдром, который наблюдается вплоть до 10% пациентов с инсультами^40,41, при котором летальность достигает 80% (в основном в результате тяжелого постышемического отека мозга, который → ­ ВЧД → вклинение)⁴¹.

У пациента обычно имеются симптомы тяжелого полушарного НМК (гемиплегия, насильственное отведение глаз и головы), часто с признаками большого инфаркта на КТ ´ первых 12 ч. В большинстве случаев после поступления наблюдается сонливость. ´ первых 2 д наблюдается прогрессивное ухудшение с последующим транстенториальным вклинением через 2-4 д после инсульта. Смертельные исходы часто наблюдаются при: сонливости, выраженной гемиплегии, возрасте >45-50 лет⁴², раннем появлении зоны ¯ плотности, захватывающей >50% территории СМА на КТ⁴³, смещении срединных структур >8-10 мм, раннем сдавлении извилин и признаки повышения плотности СМА.

Нейрохирурги могут быть привлечены к оказанию помощи этим пациентам, поскольку в некоторых сообщениях для них рекомендуется агрессивное лечение. Возможные варианты:

1. обычные мероприятия по контролю за ВЧД (с или без монитора ВЧД): летальность все равно остается высокой и ­ ВЧД не является частой причиной первоначального ухудшения

2. гемикраниэктомия: см. ниже

3. 6 до настоящего времени не было доказано улучшения исходов при использовании следующих видов лечения: препараты, вызывающие лизис сгустка, гипервентиляция, маннитол или барбитуратовая кома