Обоснование клинического диагноза

Диагноз Стенокардия напряжения прогрессирующая со стабилизацией во втром функциональном классе поставлен на основании жалоб больной на боли за грудиной, на основании истории настоящего заболевания боли и одышка впервые возникли в 2007 году при значительной нагрузке, подъеме на 4 этаж, в октябре 2009 года боли усилились и стали появлятся при меньшей нагрузке при подъеме на 2 этаж. Диагноз перенесенный инфаркт миокарда поставлен на основании истории настоящего заболевания, и на основе данных экг: рубцовые изменения. Диагноз гипертоническая болезнь 3 стадия,3 степень, 4 группа риска поставлен на основании жалоб больной на головные боли,головокружение, на основании истории настоящего заболевания: на протяжении 10 лет головные боли, головокружение повышение АД до 180 и 100 мм.рт.ст. 3 стадия поставлена на основании того, что затронуты органы мишени: стенокардия напряжения., инфаркт миокарда; группа риска поставлена на основании возраста больше 50 лет, у родителей тоже была гипертоническая болезнь, имеются ассоциированные заболевания, инфаркт миокарда.

На основании данных инструментальных и лабораторных методов исследований: биохимический анализ крови- холестерин 6, 59 ммоль/л, на ЭКГ присутствуют признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды комплекса QRS, депрессия сегмента ST и деформация зубца Т в отведениях V5,6, I, aVL.

Диагноз Н2А поставлен на основании осмотра выявлены незначительные отеки на голенях, и при пальпации печени: Нижний край печени на 1 см ниже реберной дуги. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 10см, второй прямой – 11 см., третий косой - 8 см

Клинический диагноз

Основное заболевание:ИБС.Стенокардия напряжения прогрессирующая,со стабилизацией во 2 функциональном классе.Перенесенный инфаркт миокарда 2007 год Гипертоническая болезнь 3 стадии, III степени, очень высокий риск. Н2А

Осложнения: Гипертонический криз неосложненный от 3.11.09.

Сопутствующие заболевания:атеросклероз аорты и ее ветвей.Дислипидемия.

Дневники

16.11.09.

Состояние больной удовлетворительное, предъявляет жалобы на слабость, головную боль, головокружение. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 80 ударов в минуту. Артериальное давление 130 и 100мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы чистые. Отеков нет. Стул и мочеиспускание в норме.

Куратор, К.Р Миннигалямова

17.11.09.

Состояние больной удовлетворительное, предъявляет жалобы на слабость, головную боль, головокружение. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 75 ударов в минуту. Артериальное давление 120 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы чистые. Отеков нет. Стул и мочеиспускание в норме.

Куратор, К.Р.Миннигалямова

18.11.09.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на общую слабость сохраняються. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 72 в минуту. Артериальное давление 125 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы чистые. Отеков нет. Стул и мочеиспускание в норме.

Куратор, К.Р. Миннигалямова.