Операции при невралгии тройничного нерва

НЕЙРОХИРУРГИЯ - EURODOCTOR.RU - 2007

При неэффективности медикаментозного лечения существует несколько хирургических методик, которые могут помочь облегчить проявления невралгии. Все эти хирургические методы делятся на две категории: чрескожные и открытые. Чрескожные методы предпочтительны у старых и ослабленных больных, больных с множественным склерозом. Открытый метод рекомендован у молодых больных.

Микроваскулярная декомпрессия. Этот метод заключается в разделении нервных корешков и кровеносных сосудов, которые сдавливают нерв. При этом используется микрохирургическая техника. Такая декомпрессия значительно снижает чувствительность тройничного нерва в провоцирующим факторам и позволяет добиться нормального состояния нерва. Эта методика одна из наиболее эффективных, но в то же время она и самая инвазивная, так как при этом проводится краниотомия – вскрытие черепной коробки. При этом имеется небольшой риск снижения слуха, онемение области лица, двоение в глаза и даже инсульт. Риск онемения кожи лица, однако, меньше, чем при операциях, заключающихся в разрушении тройничного нерва.

Чрескожная стереотаксическая ризотомия. Метод заключается в использовании электрокоагуляции. Хирург вводит электрод в виде иглы через щеку в тройничный нерв. Через иглу проводится электрический ток, в результате чего нерв разрушается. Это приводит к подавлению нервного импульса от нерва к головному мозгу.

Чрескожная глицериновая ризотомия. Этот метод заключается в введении глицерина через иглу в область разделения нерва на три веточки. При этом также происходит разрушение нерва и прекращение болевой импульсации к головному мозгу.

Чрескожная баллонная компрессия. Этот метод заключается в подведении к нерву через особый катетер небольшого баллончика. Он раздувается и сдавливает нервные волокна, которые отвечают за болевые ощущения. Через несколько минут катетер и баллончик удаляются.

Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож). Этот метод заключается в том, что определенная область тройничного нерва облучается мощным пучком ионизирующего излучения. Этот метод неинвазивный и лишен тех побочных эффектов, которые бывают при вышеописанных методах. Вследствие такого облучения происходит постепенное разрушение тройничного нерва и прекращение проведения болевых импульсов в головной мозг.

70. Невропатия лицевого нерва. Этиология, клиника, диагностика и лечение. Осложнения и прогноз.

НЕВРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА — острое поражение лицевого нерва (VII), проявляющееся односторонним парезом мимических мышц.

Этиология, патогенез. В подавляющем большинстве случаев причи­на остается неизвестной (идиопатическая невропатия лицевого нерва, или паралич Белла). Однако обнаруживаемые в сыворотке больных повышен­ные титры антител к вирусам простого герпеса, гриппа, аденовирусам и др. свидетельствуют о важной роли вирусной инфекции. Провоцирую­щим фактором нередко служит переохлаждение. Запущенные инфекцией воспаление и отек приводят к сдавлению и ишемии нерва в зоне его прохо­ждения через узкий костный канал в пирамиде височной кости. У боль­шинства больных сдавление нерва приводит лишь к повреждению миелиновой оболочки (демиелинизации), что вызывает блокаду проведения, но оставляет сохранным аксоны и позволяет надеяться на полный и относи­тельно быстрый регресс симптомов. При нарушении целостности аксонов восстановление происходит более медленно (путем регенерации повреж­денных аксонов или ветвления соседних сохранившихся аксонов, берущих на себя функцию поврежденных) и часто бывает неполным.

К факторам, способствующим развитию невропатии лицевого нерва, относятся также артериальная гипертензия, сахарный диабет,беременность, положитель­ный семейный анамнез. Относительно редкие причины — герпетическое поражение коленчатого узла (синдром Рамсея -Ханта), бактериальные ин­фекции (нейроборрелиоз, сифилис и др.), гнойный отит, воспаление около­ушных желез, опухоли, лимфомы, саркоидоз, травма и др. Поражение нерва возможно при рассеянном склерозе (в этом случае страдает внутристволовая часть нерва).

Слабость всей половины лица отличает паралич Белла от надъядерных поражений (инсульт, опухоль мозга), характеризующихся частичной слабостью, вовлекающей в большей степени нижнюю половину лица. В случае надъядерного паралича также может быть диссоциация между произвольными (утрачены) и регулируемыми эмоционально (сохранены) сокращениями лицевой мускулатуры.

Рентгенография, КТ и МРТ черепа не обнаруживают никаких изменений; эти методы могут оказаться полезными для исключения других заболеваний со сходной симптоматикой (переломы, опухоли).
Лабораторные исследования. Незначительное увеличение содержания белка в ликворе отмечают у 1/3 пациентов. Незначительное увеличение количества клеток в ликворе отмечают в 10% случаев.
Дифференциальная диагностика

Синдром Рамсея Ханта (поражение узла коленца вирусом опоясывающего герпеса, проявляется герпетическими высыпаниями в ушной раковине, наружном слуховом проходе, болями в глубине уха, снижением вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка, парезом мимических мышц, в некоторых случаях возможно поражение VIII пары черепных нервов — головокружение, звон в ухе, снижение слуха)

Инфекции среднего уха или сосцевидного отростка

Болезнь Лайма

Переломы пирамиды височной кости

Поражение нерва при карциноматозе или лейкозе

Хронические менингеальные инфекции

Опухоли мостомозжечкового угла, околоушной железы или яремного гломуса

Остеомиелит костей основания черепа

Рассеянный склероз

Синдром Гийена–Барре (может манифестировать как типичный паралич Белла).

Лечение. Капли с метилцеллюлозой — для защиты поражённого глаза. Тарзорафия, если пациент длительно не может закрыть глаз. Для уменьшения острой боли или слабости лицевых мышц — ГК (например, преднизолон по 60–80 мг/сут внутрь в первые 24–48 ч после начала заболевания в течение недели с последующим постепенным снижением дозы на протяжении 2 нед). Данные об эффективности противоречивы. Наложение анастомоза с подъязычным нервом может частично восстановить функцию лицевого нерва при стойкой (6–12 мес) её утрате.

Режим. Как правило, амбулаторный, за исключением случаев, когда требуется хирургическое вмешательство. Вопрос о целесообразности хирургической декомпрессии до сих пор остаётся спорным; во многих случаях от неё отказываются.

Прогноз. Зависит от степени повреждения нерва. После частичного паралича следует полное восстановление в течение нескольких месяцев. Вероятность восстановления после полного паралича составляет 90%, если ветви нерва на лице сохраняют нормальную возбудимость по отношению к супрамаксимальной электрической стимуляции, и 20%, если возбудимость отсутствует. Неправильная реиннервация (например, мышцы нижней половины лица ветвями, ранее иннервировавшими круговую мышцу глаза, и наоборот) приводит к неадекватным сокращениям различных групп мышц.

71. Невропатия межреберных нервов. Герпетический радикулоганглионеврит (опоясывающий герпес). Клиника, диагностика, лечение.

Невропатия межрёберных нервов - вариант туннельной невропатии вследствие сдавления межрёберных нервов на различных уровнях.