Повреждения уретры

Повреждения мочеиспускательного канала среди всех травм органов мочеполовой системы в мирное время встречаются в 15%, в военное время - в 30%. Основной вид повреждений в мирное время составляет закрытая травма. Открытые повреждения мочеиспускательного канала наблюдаются лишь в 4%, причем 3/4 из них бывают огнестрельными.

Повреждения мочеиспускательного канала относят к тяжелому виду повреждений. Тяжесть их обусловлена клинической картиной, частым сочетанием с повреждениями других органов, возникновением тяжелых осложнений. Лечение их длительное (по опыту Великой Отечественной войны - до 90 дней), требует применения специальных методов и определенной тактики, в большинстве случаев предусматривает выполнение восстановительных пластических операций. В Великую Отечественную войну раненые такого профиля возвращались в строй только в 44,5%.

Современная травма мочеиспускательного канала, наблюдаемая в локальных войнах последних десятилетий, приобрела свои особенности. Повреждения стали более тяжелыми, множественными, со значительными структурными изменениями в тканях, сочетанными с другими органами. Наиболее часто травма уретры сочетается с переломами костей таза, ранением наружных половых органов и органов мошонки, прямой кишки, мягких тканей.

Признаками ранения уретры являются острая задержка мочи или затрудненное мочеиспускание, растянутый мочевой пузырь, мочеиспускание через рану, гематурия или истечение крови через уретру вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Диагноз уточняется с помощью ректального пальцевого обследования, уретрографии, катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером.

Основным в лечении повреждений уретры остается устранение острой задержки мочи сначала пункцией мочевого пузыря, затем операцией эпицистостомии с дренированием мочевых затеков. Следует помнить, что при травмах уретры бывают обширные гематомы, которые смещают мочевой пузырь. Для пункции следует использовать иглу длиной 6-8 см.

На ранних сроках (до 12 ч) после повреждения уретры и при отсутствии серьезных противопоказаний (тяжелое общее состояние, перелом костей таза, сильное размозжение уретры) возможно выполнение первичной пластики, т.е. сшивание концов поврежденного мочеиспускательного канала. В период массового поступления раненых первичная пластика не должна выполняться.

В ряде случаев при огнестрельных ранениях таза с повреждением уретры ее катетеризация эластическим катетером с оставлением его до 10-14 дней может обеспечить (при ушибах и ранениях с сохранением слизистой оболочки, боковых ранениях) восстановление уретры без операции. Катетеризация травмированной уретры жестким катетером не разрешается.

Повреждения мочеиспускательного канала подразделяют:

• по виду: закрытые (ушибы; неполные разрывы или надрывы, когда повреждены не все слои стенки уретры). Полные разрывы - повреждены все слои стенки уретры, и просвет ее сообщается с окружающими тканями. Перерывы уретры - канал разорван на две части, размозжение; открытые (ушибы; касательные и слепые ранения без повреждения всех слоев стенки уретры; касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоев стенки уретры; перерыв уретры, размозжение);

• по характеру: изолированные и сочетанные;

• по степени тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые;

• по локализации: повреждения передней (висячего, мошоночного, промежностного отделов губчатой части) и задней (перепончатой и предстательной части) уретры;

• по наличию осложнений: осложненные и неосложненные.

Закрытые повреждения

При закрытой травме повреждение мочеиспускательного канала возникает либо в результате непосредственного воздействия силы на уретру, либо уретра повреждается отломками костей таза. Первый вариант подразумевает падение промежностью на твердый предмет или удар в промежность. При этом уретра раздавливается между костью и предметом. Как правило, страдает бульбозный отдел ее губчатой части. Сюда же относятся ущемление и натяжение полового члена, при котором возникает повреждение висячего отдела губчатой части уретры. При втором варианте или уретра повреждается непосредственно отломками костей, или происходит растяжение ее между отломками и разрыв. Повреждается задняя уретра, главным образом ее перепончатая часть.

Выраженность изменений при травме уретры зависит от характера повреждения и интенсивности мочевой инфильтрации. Ушиб и надрыв в зависимости от поврежденного слоя стенки вызывают образование небольшой экстрауретральной гематомы или уретроррагию. Разрыв, перерыв и размозжение стенки сопровождаются возникновением мочевой инфильтрации, гематом, урогематом. При повреждениях задней уретры затеки распространяются внутри таза выше мочеполовой диафрагмы, при повреждении передней уретры - в область промежности, мошонки, бедер, живота. В дальнейшем мочевая инфильтрация может привести к образованию абсцессов и флегмон. В зависимости от вирулентности инфекции, реактивности организма и распространенности затеков образовавшиеся инфильтраты в стенке уретры и в окружающих ее тканях либо рассасываются, либо нагнаиваются, либо замещаются соединительной тканью, переходящей затем в рубцовую. Так образуются стриктуры, а иногда возникает и полная облитерация просвета уретры.

Основными симптомами повреждения уретры являются уретроррагия, острая задержка мочи, образование гематомы. Другими симптомами могут быть затрудненное, болезненное мочеиспускание, боли в низу живота или промежности, перерастянутый мочевой пузырь.

При легких повреждениях уретры, что соответствует ушибу стенки или неполному разрыву ее без выраженной гематомы, состояние пострадавшего чаще всего бывает удовлетворительным. Он жалуется на боли в области промежности, мошонки или полового члена, припухлость в одной из перечисленных областей, появление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания или болезненность во время мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание. Крайне редко такие повреждения сопровождаются временной задержкой мочи.

При повреждениях средней тяжести, что соответствует преимущественно полному разрыву или перерыву стенки уретры с локализацией в промежностно-мошоночном отделе губчатой части или мембранозно-простатической части, сопровождающихся умеренно выраженной мочевой инфильтрацией, общее состояние пострадавших обычно средней тяжести. В этих случаях их беспокоят истечение крови из уретры, нарушение акта мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание, частые позывы на мочеиспускание, острую задержку мочи. Вследствие переполнения мочевого пузыря возникают боли в низу живота, императивные позывы на мочеиспускание. В области травмы отмечают боли, припухлость и синюшность кожного покрова. При попытке к мочеиспусканию боли в промежности усиливаются, иногда увеличивается припухлость, а в ряде случаев появляется несколько капель кровавой мочи или крови. Когда моча проникает в околоуретральные ткани, а затем пропитывает их, развивается мочевая инфильтрация. В этих случаях синюшность и пастозность могут распространяться с промежности на мошонку, внутреннюю поверхность бедер и даже в область нижних отделов живота. Такие повреждения мочеиспускательного канала сравнительно редко сопровождаются шоком.

Тяжелые повреждения мочеиспускательного канала - перерывы или размозжение уретры - почти всегда сочетаются с травмой смежных или отдаленных органов. По своим клиническим признакам они мало отличаются от повреждений средней тяжести. Однако при этих видах травмы часто наблюдают шок, кровотечение. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Если повреждение уретры сочетается с какой-либо тяжелой травмой другого органа, то особенности клинического течения будут зависеть от основного, более тяжелого повреждения.

Диагностика повреждений уретры строится на изучении жалоб, детальном выяснении условий и возможного механизма травмы, результатах осмотра и наблюдения за пострадавшим, а также данных инструментальных, рентгенологических и других исследований. При подозрении на повреждение задней уретры необходимо провести ректальное пальцевое обследование, которое дает возможность обнаружить гематому области таза, повреждение прямой кишки, перелом костей таза. Диагностическую катетеризацию при повреждениях мочеиспускательного канала применяют с осторожностью, чтобы избежать инфицирования и дополнительного травмирования уретры. Ее проводят только мягким катетером, когда вслед за ней можно выполнить оперативное лечение. Однако она показана при тяжелом состоянии пациента, когда клиническая картина повреждения уретры не выражена, а контакт с пострадавшим затруднен. Противопоказаниями для диагностической катетеризации являются продолжающаяся уретроррагия и наличие выделений из мочеиспускательного канала. Наиболее полную информацию при повреждении мочеиспускательного канала получают, используя различные методы рентгенологического исследования, к которым относят обзорный снимок области таза, позволяющий определить наличие переломов костей таза, нахождение инородных тел (осколки, пули) в проекции мочевых путей; снимок с инструментами, введенными в уретру, позволяющий определить взаимоотношение инородных тел с мочеиспускательным каналом; восходящую уретрографию, дающую возможность определить вид повреждения (надрыв, разрыв и перерыв стенки уретры), величину его, локализацию и протяженность, а также размеры околоуретральных повреждений; выделительную урографию с нисходящей цистоуретрографией, характеризующую состояние почек, верхних мочевых путей и уретры.

Лечение при закрытых повреждениях мочеиспускательного канала состоит из оказания первой и неотложной помощи (борьба с шоком и расстройством мочеиспускания), профилактики и лечения осложнений (мочевая инфильтрация, флегмоны и абсцессы, флебиты и тромбофлебиты, стриктуры уретры, пиелонефриты, мочекаменная болезнь), восстановления целостности и проходимости уретры.

Выбор лечебной тактики при травме уретры зависит от общего состояния пациента, локализации и вида повреждения, наличия сочетанных повреждений и осложнений. Первая и неотложная помощь сводится к предоставлению пострадавшему покоя, введению обезболивающих препаратов, ограничению приема жидкости, назначению для профилактики инфекционных осложнений антибиотиков, освобождению мочевого пузыря при его переполнении путем пункции его, проведению противошоковых мероприятий. Раненого эвакуируют лежа, при сочетанном повреждении костей таза - на жестких носилках в положении на спине с согнутыми в коленях и связанными у коленных суставов косынкой или бинтом ногами в урологическое или хирургическое отделение.

Легкие закрытые повреждения в виде ушиба или неполного разрыва стенки уретры без значительной уретроррагии при сохранившейся способности к мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии лечат консервативно. Пострадавшему создают покой, назначают обезболивающие препараты, спазмолитики, транквилизаторы. При уретроррагии назначают хлористый кальций, викасол, дицинон. С профилактической целью применяют антибиотики. Если легкие повреждения уретры сопровождаются задержкой мочи, устанавливают мягкий катетер на 4-5 сут или выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря.

Повреждения средней тяжести, к которым обычно относят полный разрыв стенки уретры, лечат хирургически. Лечение начинают, как правило, после выведения больного из шока. Операция состоит в отведении мочи из пузыря и ревизии его, вскрытии имеющихся околоуретральных гематом, наложении первичного шва или проведении и установлении постоянного пластмассового катетера. Оказание помощи начинают с высокого сечения мочевого пузыря. После этого по уретре в пузырь вводят пластмассовый катетер (трубку) и оставляют на 2-3 нед. Ежедневно между катетером (трубкой) и стенкой мочеиспускательного канала вводят раствор антибиотиков. Если катетер не удается провести, то по уретре под контролем пальца или методом встречных бужей в пузырь вводят буж, к клюву которого крепят и затем антеградно протягивают трубку. После установления и фиксации постоянного катетера или трубки формируется мочепузырный свищ. Иногда вместо катетера устанавливают скользящую (кольцевую) трубку, которая проходит через уретру в мочевой пузырь и наружу, при этом уретральный и пузырный концы длинной трубки связывают между собой над лобком. Если невозможно провести катетер (трубку) с помощью описанных способов, то его вводят после вскрытия промежности и обнажения поврежденного участка уретры через ее центральный и периферический концы. Если имеется гематома, ее опорожняют и осуществляют гемостаз. Дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают на катетере (трубке). При больших дефектах уретры накладывают только направляющие швы или место повреждения вовсе не ушивают.

При тяжелых повреждениях мочеиспускательного канала, соответствующих перерыву и размозжению, а также при травмах в сочетании с тяжелыми повреждениями костей таза и других органов раненых выводят из шокового состояния и накладывают надлобковый мочепузырный свищ, по показаниям вскрывают затеки и дренируют гематомы. Восстановление мочеиспускательного канала откладывают на более поздние сроки.

Первичную пластику, т.е. сшивание концов поврежденной уретры, можно проводить и в ранние сроки непосредственно вслед за травмой. Противопоказания к ее выполнению: общее тяжелое состояние, вызванное шоком или массивной кровопотерей, тяжелые сопутствующие повреждения, перелом костей таза, сильное размозжение мочеиспускательного канала, большое расхождение концов поврежденной уретры, наличие мочевых затеков у места повреждения уретры, недостаточная квалификация хирурга, госпитализация более чем через 12 ч после травмы, отсутствие условий для выполнения операции и ведения послеоперационного периода. В период массового поступления раненых с травмой первичная пластика не производится.

Ранения уретры

Открытые повреждения уретры встречаются в виде огнестрельных, колотых, резаных, укушенных и рвано-ушибленных ранений. Наибольшее значение для военной медицины имеют огнестрельные ранения. Они, как правило, особенно при осколочных ранениях, являются тяжелой травмой, сочетающейся, по материалам второй мировой войны, почти в 95% случаев с повреждением других органов и сопровождающейся как ранними, так и поздними осложнениями. Чаще наблюдаются ранения фиксированной части уретры, реже - висячей. Наиболее часто ранения мочеиспускательного канала сочетаются с повреждением костей таза, мошонки и ее органов, прямой кишки, полового члена, мочевого пузыря и мягких тканей бедра, промежности, ягодиц.

Для открытых повреждений мочеиспускательного канала характерны обширное ранение его стенок и окружающих мягких тканей, образование больших гематом и урогематом, мочевых затеков с последующим развитием мочевой инфильтрации и образованием абсцессов и флегмон. Любое огнестрельное ранение уретры приводит к образованию стриктуры, а в ряде случаев - к ее облитерации. Нередко в позднем периоде возникают мочевые свищи, остеомиелит костей таза, цистит, пиелонефрит, камни мочевого пузыря и почек.

Наиболее характерными симптомами открытых повреждений мочеиспускательного канала являются острая задержка мочи, боли в низу живота и в промежности, болезненные позывы на мочеиспускание, уретроррагия при повреждениях передней уретры, выделение мочи из раны при акте мочеиспускания, образование гематом. Тяжесть состояния раненого зависит от наличия сочетанных повреждений и обусловлена в первое время возникновением таких ранних осложнений, как шок и кровопотеря, а затем связана с возможностью образования мочевой инфильтрации и развитием как следствие ее флегмон и абсцессов в тазовой клетчатке, флебитов и тромбофлебитов в венозной сети таза. В годы Великой Отечественной войны до 20% получивших огнестрельную сочетанную травму задней уретры умирали от шока, у 3% была острая анемия от кровопотери. Общая смертность при огнестрельных ранениях мочеиспускательного канала достигала 10,8-20,3%, причем в 70% она была связана с развитием сепсиса и уросепсиса.

Распознавание открытых повреждений мочеиспускательного канала в большинстве случаев не представляет труда. Перечисленные симптомы открытого повреждения уретры, а также локализация входного отверстия раневого канала и его направление позволяют без больших затруднений установить диагноз. Трудности возникают, как правило, при повреждениях задней уретры и особенно тогда, когда входное отверстие раневого канала расположено вдали от уретры, основные симптомы неотчетливы, а гематома, располагающаяся в предпузырной клетчатке, препятствует выявлению переполненного мочевого пузыря. Диагностическая катетеризация допускается лишь при повреждениях висячего отдела уретры. Наиболее ценным диагностическим методом является уретрография. При необходимости в специализированных учреждениях выполняют зондирование, уретроскопию, рентгенографию с введенным в уретру инструментом, уретрофистулографию.

Лечение открытых повреждений мочеиспускательного канала принципиально не отличается от лечения закрытых повреждений. На передовых этапах медицинской эвакуации оно дополняется наложением асептической повязки и введением противостолбнячного анатоксина, а на последующих - хирургической обработкой раны. Исходя из вида повреждения, при открытой травме мочеиспускательного канала рекомендуется следующая схема проведения основных лечебных мероприятий.

При огнестрельных ранениях уретры, осложненных шоком и кровотечением, оказание помощи начинают с противошоковых мероприятий и борьбы с кровотечением. Отведение мочи, исключая ушибы и касательные ранения без повреждения слизистой оболочки, производится путем наложения надлобкового мочепузырного свища. Рана подвергается хирургической обработке. Гематомы и мочевые затеки широко вскрываются и дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательное отверстие. Восстановление уретры производится в отдаленные сроки после окончательного рубцевания и ликвидации воспалительных явлений. Первичная пластика возможна при ранениях висячей части мочеиспускательного канала при небольшом диастазе концов уретры. Восстановление уретры с помощью вторичного шва может быть показано при ранениях висячего отдела губчатой части. Оно выполняется на 10-15-й день после ранения при отсутствии признаков воспаления.

Колотые раны уретры имеют, как правило, короткий раневой канал, который при отсутствии инородного тела самопроизвольно закрывается и быстро рубцуется. В этих случаях достаточно ревизии раны, наложения асептической повязки и отведение мочи в первые дни с помощью капиллярной пункции. При значительном повреждении, гематоме и мочевых затеках следует опорожнить гематому, дренировать ее полость и отвести мочу посредством наложения надлобкового мочепузырного свища. При благоприятных условиях целесообразно наложить на уретру первичный шов. В случаях тяжелого повреждения накладывают надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют гематомы и затеки. Восстановление мочеиспускательного канала в этих случаях откладывается, как и при огнестрельных ранениях, на более поздние сроки.

Резаные раны вследствие одновременного повреждения пещеристых тел в первую очередь требуют остановки кровотечения. Края поврежденной уретры тщательно соединяют швами. Рану ушивают. Мочевой пузырь дренируют постоянным катетером или опорожняют капиллярными пункциями. Если половой член и уретра отсутствуют, слизистую оболочку культи уретры сшивают с кожей. Во всех остальных случаях, когда между перерезанными отделами остается тканевый мостик, надо попытаться сшить соответствующие ткани и ввести постоянный катетер.

Рвано-ушибленные раны, имеющие место при ранениях костей таза и промежности, являются тяжелыми повреждениями и часто осложняются гематомами и мочевыми затеками. Лечение их аналогично лечению огнестрельных ранений, и его начинают с отведения мочи путем наложения надлобкового мочепузырного свища, вскрытия и опорожнения гематом, дренирования парауретральной клетчатки и при необходимости полости малого таза.

На передовых этапах медицинской эвакуации практическому врачу при повреждении мочеиспускательного канала необходимо знать тип его (открытое, закрытое), сочетанная или изолированная травма, какая часть уретры повреждена, есть ли сообщение просвета уретры с окружающими тканями, имеются ли ранние осложнения (шок, кровопотеря, острая задержка мочи). В зависимости от этого определяются организационные и лечебные мероприятия: очередность эвакуации, проведение противошоковых мероприятий, последовательность проводимых лечебных мероприятий. Оказание помощи при повреждениях мочеиспускательного канала на этапах медицинской эвакуации предусматривает следующую схему действий.

На поле боя оказывают взаимопомощь и первую медицинскую помощь, которая состоит из наложения асептических повязок при открытых повреждениях, иммобилизации и обезболивания с применением шприц-тюбиков.

В МПБ оказывают доврачебную помощь. Она заключается в замене по показаниям повязок и иммобилизирующих средств, проведении простейших противошоковых мероприятий, ограничении приема жидкости, применении таблетированных антибиотиков при задержке эвакуации. Транспортировку пострадавших с повреждениями средней и тяжелой степени осуществляют на жестких носилках в положении, принятом при переломах костей таза.

В МПП оказывают первую врачебную помощь. Пораженному создают покой, ограничивают употребление жидкости, проводят мероприятия по профилактике и борьбе с шоком и кровотечением (введение обезболивающих и повышающих тонус сосудов средств, инфузия полиглюкина, введение коагулянтов, давящая повязка, лигирование сосудов краев раны), вводят антибиотики, при открытых ранениях - столбнячный анатоксин, при задержке мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. При сочетанном поврежденных, осложненных тяжелым шоком наряду с другими противошоковыми мероприятиями выполняют внутритазовую анестезию 0,25% раствором новокаина (до 400 мл) по Школьникову. Эвакуацию на следующий этап осуществляют в первую очередь в положении лежа, при сочетании с повреждением тазовых костей - на жестких носилках с иммобилизацией.

В ОМедБ, ОМО, ВПХГ оказывают квалифицированную хирургическую помощь. Пострадавших с легкими изолированными повреждениями уретры можно оставить на данном этапе эвакуации. К ним относятся пораженные с ушибами, надрывами и касательными ранениями без повреждения слизистой оболочки уретры при сохранившейся способности к мочеиспусканию. Их лечение сводится к назначению обезболивающих, гемостатических препаратов, по показаниям антибиотиков. Раненым с повреждениями средней тяжести, не нуждающимся во вмешательствах по жизненным показаниям, и при возможности быстрой эвакуации проводят мероприятия по профилактике шока и раневой инфекции, освобождают мочевой пузырь путем пункции его, меняют повязку, готовят к первоочередной эвакуации на этап специализированной медицинской помощи. При невозможности быстрой эвакуации формируют надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют гематомы и урогематомы, выполняют ПХО ран. Эти же мероприятия проводят раненым с тяжелыми повреждениями. Восстановительных операций на уретре не выполняют.

Специализированную помощь оказывают в специализированных госпиталях ГБ или ВПХГ, усиленных группой из МОСН. Основная задача ее заключается в профилактике и лечении раневой инфекции и восходящей инфекции мочевых путей, предупреждении и лечении мочевых затеков, флегмон, мочевых свищей, остеомиелита тазовых костей, восстановлении проходимости уретры, предупреждении возникновения и лечении стриктур уретры, закрытии надлобковых мочепузырных свищей.