Клінічна картина БОС

Клінічна картина БОС у дітей визначається в першу чергу факторами, що викликали бронхоконстрикцію. Як зазначалося вище, в більшості випадків БОС пов'язаний з проявами гострої респіраторної вірусної інфекції (гострий обструктивний бронхіт). У зв'язку з цим на початку хвороби відзначається підйом температури тіла, катаральні зміни верхніх дихальних шляхів, порушення загального стану дитини, їх вираженість, характер багато в чому варіюють залежно від того, який збудник привів до хвороби. Ознаки експіраторного утруднення дихання можуть з'явитися як в перший день захворювання, так і в процесі перебігу вірусної інфекції (на 3-5-й день хвороби). Поступово збільшується частота дихання і тривалість видиху. Дихання стає галасливим і свистячим, що пов'язано з тим, що в міру розвитку гіперсекреції, накопичення секрету в просвіті бронхів через задишку і лихоманки відбувається зміна в'язких властивостей секрету - він "підсихає", що й веде до появи дзижчать (низьких) і свистячих (високих) сухих хрипів. Поразка бронхів носить розповсюджений характер, а тому жорстке дихання із сухими свистячими і дзижчать хрипами чутно однаково над усією поверхнею грудної клітини. Хрипи можуть бути чутні на відстані. Чим молодша дитина, тим частіше у нього, крім сухих, можуть бути вислухані і вологі хрипи средньоміхурцеві. Якщо у генезі обструкції бронхів провідну роль відіграє спастичний компонент, то аускультативні дані над легкими зазвичай більш різноманітні і лабільні протягом дня. У міру збільшення вираженості задишки стає все більшим участь допоміжної мускулатури - втягнення міжребер'я, епігастрію і надключичних ямок, роздування (напруга) крил носа. Нерідко виявляється періоральний ціаноз, блідість шкірних покривів, дитина стає неспокійною, намагається прийняти сидяче положення з опорою на руки. Дихальна недостатність тим більше виражена, чим молодша дитина, але зазвичай при БОС вона не перевищує II ступеня. При фізикальному обстеженні, крім розсіяних сухих хрипів і жорсткого дихання, виявляють ознаки здуття легень: звуження меж відносної серцевої тупості, коробковий відтінок перкуторного тону. Здуття легенів - наслідок спадання дрібних бронхіальних гілок на видиху, що призводить до так званої вентиляційної емфіземі. Об'єм легенів збільшується. Грудна клітка перебуває ніби постійно в стані вдиху, тобто збільшена в передньо-задньому розмірі. Зміни в периферичній крові відповідають характеру вірусної інфекції. Бактеріальна флора нашаровується рідко - не більше 5%. Рентгенологічно, крім двостороннього посилення легеневого малюнка та розширення коренів легень, виявляють: низьке стояння сплощені куполів діафрагми, підвищення прозорості легеневих полів, подовження легеневих полів, горизонтальне розташування ребер на рентгенограмі, тобто ознаки здуття легенів.

Існує більше 100 захворювань у дитячому віці, що супроводжуються БОС не тільки запального генезу. Виділяють наступні групи захворювань, що супроводжуються БОС.

1. Захворювання органів дихання. Інфекційно-запальні захворювання (бронхіт, бронхіоліт, пневмонія). Алергічні захворювання (обструктивний бронхіт, бронхіальна астма). Бронхолегенева дисплазія. Пороки розвитку бронхолегеневої системи. Пухлини трахеї та бронхів.

2. Сторонні тіла трахеї, бронхів, стравоходу.

3. Захворювання аспіраційного генезу (або аспіраційний обструктивний бронхіт) - гастроезофагальний рефлюкс, трахеостравохідний свищ, пороки розвитку шлунково-кишкового тракту, діафрагмальна грижа.

4. Захворювання серцево-судинної системи вродженого і набутого характеру (вроджений порок серця з гіпертензією малого кола кровообігу, аномалії судин, вроджені Неревматичні кардити та ін.)

5. Захворювання центральної і периферичної нервової системи (пологова травма, міопатії та ін.)

6. Спадкові аномалії обміну (муковісцидоз, дефіцит альфа-1-антитрипсину, мукополісахаридози).

7. Вроджені і набуті імунодефіцитні стани.

8. Рідкісні спадкові захворювання.

9. Інші стани. Травми та опіки. Отруєння. Впливу різних фізичних і хімічних факторів зовнішнього середовища. Здавлювання трахеї та бронхів позалегеневого походження (пухлини, лімфогранулематоз).

Ще більші труднощі представляє диференціальна діагностика БОС із бронхіальною астмою (БА).

Бронхіальна астма - це хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

Розрізняють:

1. За формою:

- атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;

- інфекційно-алергійна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;

- змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.

2. За перебігом захворювання:

- інтермітуючий (епізодичний) перебіг;

- персистуючий (постійний) перебіг.

3. За ступенем важкості:

- легка

- середня

- важка

4. За рівнем контролю:

- контрольована

- частково – контрольована

- некотрольована

Метою лікування астми є контроль над захворюванням. Повний контроль над астмою визначається як:

▪ відсутність симптомів вдень

▪ відсутність нічного пробудження через астму

▪ відсутність потреби в невідкладному лікуванні

▪ відсутність загострень

▪ відсутність обмежень на активність, включаючи фізичні навантаження

▪ нормальна функція легенів (ОФВ1 та/або ПОШвид> 80% від належного рівня або персонально кращого)

▪ мінімальні побічні ефекти від ліків

▪ запобігати смертності від астми.

Вимірювання функції легенів не повинно використовуватися в якості надійного орієнтира у веденні астми у дітей віком до п'яти років. Ведення хворих на БА складається із:

􀂾 Розвитку партнерства пацієнт/лікар

􀂾 Ідентифікації та зменшення впливу факторів ризику

􀂾 Оцінки, лікування та моніторингу астми

􀂾 Ведення загострень

􀂾 Ведення астми при спеціальних станах

Розвиток партнерства пацієнт/лікар – самоспостереження хворого під наглядом лікаря зменшує смертність від астми (ступінь доказовості А). Розроблені спеціальні системи керованого самоспостереження, що вміщують письмові індивідуальні плани ведення астми, опитувальники, тести.

Метою покрокового підходу до лікування БА є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів. Дітям з вперше встановленою БА або якщо дитина не отримувала лікування базисна фармакотерапія призначається починаючи з 2 або 3 кроку лікування протягом не менш 6 тижнів для оцінки відповіді на лікування. При адекватній відповіді на початкове лікування продовжують терапію в тому ж обсязі протягом 3 місяців для досягнення контролю над симптомами захворювання. Діти, які отримують базисне лікування, потребують визначення рівня контролю згідно його критеріям. При відсутності повного контролю необхідно переглянути об’єм медикаментозного терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити «крок» лікування (об’єм лікування, що отримує пацієнт) і призначити наступний - “сходинка вгору”. При відсутності контролю на низьких дозах ІГКС рекомендовано комбіноване застосування ІГКС з пролонгованим β2-агоністом (А). При досягненні повного контролю протягом не менш 3 місяців лікування рекомендовано зменшити (“сходинка вниз”) об’єм терапії. При застосуванні середніх та високих доз ІГКС рекомендовано зменшити їх на 50% (В), а при лікуванні низькими дозами ІГКС - перейти на однократний режим дозування (А). При досягненні повного контролю з застосуванням комбінації ІГКС та пролонгованих β2-агоністів доцільним є зменшення дози ІГКС на 50% при збереженні початкової дози пролонгованих β2-агоністів (В). Коли доза ІГКС при комбінованій терапії досягне низької при збереженні повного контролю, пролонговані β2-агоністи рекомендовано відмінити (D). Альтернативою відміни пролонгованих β2-агоністів може бути однократне дозування фіксованих комбінацій ІГКС та пролонгованих β2-агоністів чи монотерапія ІГКС в дозі, що була використана при комбінованому застосуванні (В). Лікування з застосуванням препаратів для контролю може бути припинено, якщо пацієнт застосовує низькі дози ІГКС і спостерігається відсутність симптомів протягом року (D).

Діти з БА, у яких не вдається досягти належного контролю незважаючи на адекватне лікування відповідно 4 кроку терапії («трудна» до лікування БА) потребують: перегляду диференціальної діагностики, оцінки комплаєнсу (С), пошуку додаткових провокаційних чинників (психосоціальні фактори (С), грибкова алергія (С)) та супутньої патології (D). У разі наявності протягом 3-х місяців контролю за перебігом захворювання від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого ступеню контролю БА, можливо поступово ослабити підтримуючу терапію, обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеню, що дасть змогу визначити мінімальний необхідний для підтримання контролю обсяг терапії:

· Якщо пацієнт знаходився на середніх-високих дозах ІКС в монотерапії, їх доза зменшується на 50 % кожні 3 місяці (ступінь доказовості В);

· Якщо контроль було досягнуто на низьких дозах ІКС в монотерапії – у більшості хворих можна перейти на однократне добове дозування (ступінь доказовості А);

· Якщо контроль було досягнуто на комбінації ІКС та пролонгованої дії β2-агоніста, рекомендується розпочати із зменшення дози ІКС на 50 %, продовжуючи прийом пролонгованої дії β2-агоніста (ступінь доказовості В).

· Якщо контроль не втрачається, продовжувати зменшення дози ІКС до низької, після чого відмінити пролонгованої дії β2-агоніст (ступінь доказовості D). Альтернативний шлях – прийом комбінації раз на добу, або припинити прийом пролонгованої дії β2-агоніста раніше, а продовжувати прийом ІКС в монотерапії в тій дозі, що він був в комбінованому препараті. Однак, вірогідність втрати контролю при цьому більша (ступінь доказовості В);

· Якщо контроль було досягнуто на ІКС в комбінації з іншими контролюючими засобами, дозу ІКС можна зменшувати на 50% до низької, потім припинити лікуванні цією комбінацією, як вказано вище (ступінь доказовості D).

· Припинити прийом контролюючих препаратів можна якщо захворювання контролюється призначенням найнижчих доз ІКС і протягом року не виникало симптомів астми.