Геморрагический инсульт

Медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет. Важным является удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с учетом ее объема, локализации и воздействия на структуры мозга, общего состояния больного. В настоящее время не рекомендуется проведение операций у лиц, находящихся в коматозном состоянии или у больных с малыми гематомами, находящимися в сознании. В первую очередь вопрос хирургического вмешательства рассматривается для больных с очаговым неврологическим дефицитом в сочетании с легко или умеренно выраженными признаками вовлечения в патологический процесс ствола мозга и данными нейровизуализации, свидетельствующими об обширном или среднем по размерам кровоизлиянии в мозг (более 30-40 мл). Чаще это пациенты с супратенториальными латеральными кровоизлияниями. Больные с супратенториальным глубинным кровоизлиянием (часто в сочетании с прорывом крови в желудочки мозга) реже рассматриваются как кандидаты на оперативное лечение с целью эвакуации гематомы, т.к. хотя иногда удается достичь значительного клинического улучшения, в большинстве случаев остается грубый неврологигческий дефицит либо больные умирают. Безусловным показанием к оперативному вмешательству является наличие гематомы мозжечка диамертром более 3 см, сопровождающейся ухудшением состояния больного, признаками компрессии ствола мозга, обструктивной гидроцефалией.

В настоящее время продолжаются исследования по оценке эффективности стереотаксического удаления гематом в сочетании с их растворением тромболитиками. Другое вмешательство - вентрикулярный тромболизис, когда через вентрикулярный дренаж в желудочковую систему мозга в определенных дозировках вводится тот или иной тромболитический препарат, чаще всего рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Это приводит к более быстрому растворению сгустков крови и санации спинномозговой жидкости, обеспечивает полноценное функционирование самого дренажа, в результате уменьшается внутричерепное давление и обструктивная гидроцефалия, улучшается прогноз не только для жизни, но и для восстановления.

Основу консервативного лечения геморрагического инсульта составляют:

· оптимизация артериального давления;

· общие мероприятия по поддержанию гомеостаза;

· коррекция сопутствующих неврологических нарушений;

· мероприятия по профилактике и лечению таких соматических осложнений, как флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острые стрессорные язвы желудочно-кишечного тракта и т. д.

Применение эпсилон-аминокапроновой кислоты не показано. Результатами современных исследований подтверждено, что кровоостанавливающий эффект не достигаетcя, в то же время увеличивается риск развития тромбоэмболических осложнений (уровень убедительности доказательств Е). Не используют дицинон, фибриноген, хлорид кальция в связи с неэффективностью (уровень убедительности доказательств D).

Гипотензивную терапию проводят, если систолическое артериальное давление превышает 180 мм рт. ст. и среднее АД превышает 130 мм рт.ст. Внутривенно применяют эналаприлат, эсмолол, проксодолол. Необходимо строгое наблюдение врача за динамикой состояния больного и мониторинг артериального давления каждые 15 мин. Артериальное давление снижают осторожно, не более чем на 20 % от исходного значения в течение 1–1,5 ч. Целевой уровень артериального давления 160/90 мм рт.ст., среднее артериальное давление – 110 мм рт.ст.

Если среднее артериальное давление более 150 мм рт. ст. (по результатам двухкратного измерения с интервалом в 5 мин), в экстренном порядке назначают внутривенную инфузию нитропруссида натрия в условиях мониторирования артериального давления каждые 5 минут.

При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 110 мм рт. ст.) назначают объемозамещающую терапию (декстран, гидроксиэтилкрахмал, растворы электролитов). Если после коррекции дефицита объема циркулирующей крови сохраняется артериальная гипотензия (особенно при значительном снижении систолического артериального давления — менее 90 мм рт. ст.), применяют препараты вазопрессорного действия (допамин, норэпинефрин, фенилэфрин).