Заявление

Прошу предоставить мне услуги по отдыху и оздоровлению в Государственном бюджетном учреждении Ленинградской области «Центр досуговых, оздоровительных и учебных программ «Молодежный»

с «_____» ________________________ по «______»___________________________

число месяц год число месяц год

для__________________________________________________________________________

Ф И О (полностью с указанием степени родства)

Дата рождения ребенка_________________________________________________________

Место учебы_________________________________________________________________

Наличие аллергий и противопоказаний ___________________________________________

____________________________________________________________________________

E-mail: ______________________________________________________________________

Оплату за наличный (безналичный) расчет не позднее, чем за 5 дней до заезда, гарантирую.

Не возражаю против обработки в ГБУ ЛО «Центр Молодежный» моих персональных данных с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации.

Настоящим сообщаю, что все данные о состоянии здоровья ребенка и сведения, необходимые для организации его отдыха, нормального пребывания в Центре, указанные мной являются полными и достоверными. Ответственность за любые последствия, наступившие из-за указания неполных или недостоверных сведений о состоянии ребенка и иных, имеющих значение данных, ложится на меня.

Приложение № 4