Медицинская справка

на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь

1.Фамилия, имя, отчество__________________________________________

_______________________ возраст__________________________________

2.Домашний адрес________________________________________________

________________________________________________________________

3. № школы________ класс ___________ район _______________________

№ поликлиники__________________________________________________

4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,

указать диагноз)__________________________________________________

5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия)___________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

6. Проведение прививки (КДС) с указанием даты последней

________________________________________________________________

7.Физическое развитие____________________________________________

8.Физкультурная группа___________________________________________

9. Рекомендуемый режим__________________________________________

10. Наличие известных аллергических реакций________________________

________________________________________________________________

«________» __________________ 20___г. дата выдачи справки

Подпись врача школы

или детской поликлиники __________________________________________

Оборотная сторона

Заполняется врачом оздоровительного лагеря

Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания

в оздоровительном лагере _________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными _______________________________

________________________________________________________________

Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере:

Общее состояние _________________________________________________

Вес при поступлении ________________ при отъезде __________________

Динамометрия ______________________ при отъезде __________________

Спирометрия _______________________ при отъезде __________________

Дата ___________________________

Подпись врача

оздоровительного лагеря _________________________________________

Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы

Приложение № 6

Акт