Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії
Основні напрямки:
1. Регідратація
2. Ліквідація дефіциту інсуліну
3. Відновлення нормального поза- і внутрішньоклітинного складу електролітів
4. Відновлення запасів глюкози (глікогену) в організмі
5. Відновлення кислотно-лужної рівноваги (КЛР)
6. Діагностика і лікування патологічних станів, що викликали кому
7. Лікування і попередження
- Синдрому диссемінованого внутрішньо судинного згортання (ДВЗ)
- Інфекційних ускладнень
- Ятрогенної гіпоглікемії
- Інтоксикації
- Набряку мозку
8. Корекція гемостазу
9. Проведення лікувальних заходів, спрямованих на відновлення і підтримку функцій внутрішніх органів (серця, нирок, легень і т.д.).
Дітям, що мають дегідратацію менше за 5%, без клінічних її проявів, проводять підшкірну інсулінотерапію і пероральну регідратацію.
Моніторинг при виведенні хворого з кетоацидозу
1. Глюкоза крові з пальця - щогодини (для контролю - у венозній крові кожні 2-4 год.).
2. Електроліти крові, загальний аналіз сечі, pCO2, pН крові, гемоглобін, ШОЕ, лейкоцити, гематокрит, коагулограма, час зсідання крові, ЕКГ - кожні 2-3 години
|
|
3. Пульс, ЧСС, дихання, АТ - щогодини
4. Спостереження за неврологічною симптоматикою - щогодини
5. Оцінка реакції зіниць на світло, стан очного дна - щогодини
Перший етап:
- Укривання хворого
- Вдихання 100% зволоженого кисню через маску
- Промивання шлунка
- Уведення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості)
- Уведення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин)
- Підігрів інфузійних розчинів до 37ºЗ перед уведенням
Регідратація
Дуже швидке зниження внутрішньо судинної гіперосмолярності може спричинити набряк мозку. Тому регідратацію слід проводити більш повільно - протягом 24 – 48 годин, при необхідності – довше. Розчини вводяться в підігрітому до 37º стані.
Регідратація проводиться 0,9 % розчином NaCl (при гіперосмолярності – 0,45% розчином NaCl). Після зниження глікемії до 12-15 ммоль/л – заміна на розчини, що містять глюкозу (0,9% або 0,45% NaCl із 5% розчином глюкози)
Кількість необхідної рідини = дефіцит рідини (мл) + підтримуюча добова кількість рідини (мл)
Дефіцит рідини (мл) = ступінь дегідратації (%) х маса тіла (кг)
Ступінь дегідратації:
3% - клінічно майже не проявляється
5% - сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри
10% - впалі очі, погане наповнення капілярів, час їх наповнення > 3 сек., холодні руки, ноги
20% - шок, слабкий пульс на периферії або його відсутність
Підтримуюча добова кількість рідини (мл):
Вік (роки) | Вага (кг) | Обсяг рідини (мл/кг/24 години): |
< 1 | 3-9 | |
1 – 5 | 10-19 | |
6 – 9 | 20-29 | |
10 - 14 | 30-50 | |
> 15 | > 50 |
1-а година: 20 мл/кг маси тіла (колишньої). При важкій дегідратації – повторити введення.
|
|
Якщо шок не ліквідовано - 10 мл/кг 4-5% розчину альбуміну – протягом 30 хв.
2-а година: 10 мл/кг маси тіла
3-я година і далі: 5 мл/кг маси тіла
У зв'язку з ризиком гіпергідратації: у перші 4 години – обсяг рідини не більше 50 мл/кг, а за першу добу - не більше 4 л/м2 поверхні тіла.
Якщо під час проведення регідратації глікемія знижується швидше, ніж на 5 ммоль/л за годину, незважаючи на зменшення швидкості інфузії інсуліну, слід сповільнити швидкість регідратації.
Припиняють інфузію при можливості самостійного прийому рідини
Пероральна регідратація:
- при важкій дегідратації та ацидозі проводиться лише маленькими частими ковтками прохолодної води
- при клінічному покращенні, відсутності блювання – рекомендують фруктові соки, оральні регідратуючі розчини, тощо
- об‘єм рідини повинен відповідати розрахованій для внутрішньовенної регідратації
Відновлення дефіциту калію
ДКА завжди супроводжується важким дефіцитом калію. Але оскільки К+ є внутрішньоклітинним іоном, то його вміст в плазмі крові не відбиває точно загальних запасів в організмі і при ДКА може бути нормальним, зниженим або навіть підвищеним. Якщо ж виявляють зниження рівня калію в плазмі, то це потребує його швидкого поповнення та проведення ретельного кардіомоніторингу (високий гострий зубець Т на ЕКГ є ознакою гіпокаліемії), оскільки при введенні інсуліну ще збільшується дефіцит калію в плазмі через його переміщення в клітину. Контролюють рівень калію через 2 години після початку інфузії.
Як тільки починається інсулінотерапія слід додати KCl у першу порцію рідини в необхідній кількості і надалі вводити відповідно рівневі калію плазмі крові.
Калій плазми, ммоль/л | Хлористий калій, ммоль/кг маси тіла у годину |
< 3 | 0,5 |
3 – 4 | 0,4 |
4 – 5 | 0,3 |
5 - 6 | 0,2 |
> 6 | не вводити |
1 г солі КСІ = 13,6 ммоль К+.
Інсулінотерапія.
Починати лише після успішного виведення з шоку та початку регідратації та введення розчинів, що містять калій (оскільки перехід калію з плазми у клітини може спричинити серцеву аритмію). Протягом перших 60-90 хвилин від початку регідратації глікемія може суттєво знизитись навіть без інсулінотерапії
Інсулін (лише короткої дії) уводять у режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно або розведеного у 0,9% NaCl (1 Од/ мл) за допомогою інсулінового насосу.
Такий режим уведення знижує ризик гіпоглікемії, гіпокаліемії, набряку мозку, при цьому легко визначити кількість діючого інсуліну.
Інфузію інсуліну проводять з використанням Y-образного перехідника, паралельно з іншими рідинами (інсулін не слід додавати у рідини, що вводяться). Перед введенням інсуліну 50 ОД його розчиняють у 50 мл 0,9% NaCl, і у 1 мл такого розчину міститися 1 ОД інсуліну.
Рекомендована початкова доза 0,1 ОД /кг/год. (наймолодшим пацієнтам може вводитись 0,05 ОД /кг/год).
При відсутності позитивної динаміки показників глікемії протягом перших 2-3 годин доза інсуліну подвоюється.
Темп зниження глікемії повинен бути повільним – не швидше 4-5 ммоль/л у 1 годину.
Впродовж першого дня лікування не слід знижувати глікемію нижче за 13 мммоль/л, оскільки швидке зниження глікемії може спричинити розвиток набряку мозку.
Протягом лікування слід утримувати глікемію в межах 8-12 ммоль/л.
Переходять на підшкірне уведення інсуліну лише за умови зниження глікемії <14 ммоль/л та при нормальних показниках КЛР.
Терапію інсуліном не слід припиняти або вводити у дозі менше за 0,05 ОД/кг/год., оскільки він необхідний для пригнічення кетогенезу й усунення ацидозу. Тому перша підшкірна його ін‘єкція вводиться за 30 хв. до припинення внутрівенного уведення.
|
|
Під час лікування можливо зниження глікемії за рахунок покращення ниркової перфузії і втрати глюкози із сечею, а також поліпшення перфузії тканин з покращенням чутливості до інуліну.