Недержание мочи при напряжении у женщин

Согласно современной классификации, недержание мочи может быть:

• как симптом, клинический признак, состояние;

• ургентным (императивным);

• рефлекторным;

• от переполнения;

• экстрауретральным, то есть моча выделяется помимо уретры.

При нарушении функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры возникает недержание мочи при напряжении. Шейка мочевого пузыря при этом смещается, нарушается взаимодействие между внутрибрюшинным давлением и проксимальным отделом уретры. Давление в уретре становится ниже внутрипузырного, в связи с чем при повышении внутрибрюшинного давления моча начинает свободно изливаться наружу по мочеиспускательному каналу. Способствуют этому физическое напряжение, кашель, смех и т. д. Заболевание встречается довольно часто — более 10 %.

Среди этиологических факторов недержания мочи при напряжении — патологические роды, тяжелая физическая работа, гормональные нарушения, операции на органах малого таза. Происходят либо трофические нарушения в стенках уретры и мочевого пузыря (при патологических родах), либо ослабление связочного аппарата тазового дна (при физических перегрузках), либо гипотрофия эпителия мочепузырного треугольника и уретры, снижение чувствительности адренорецепторов шейки мочевого пузыря и тургора тканей (при гормональных нарушениях), нарушения периферической иннервации мочевого пузыря и уретры, появление рубцовых изменений и укорочение длины уретры (при операциях на органах малого таза).

Симптомы. Существует несколько типов недержания мочи, которые и определяют клиническую картину.

Стрессовое недержание мочи характеризуется непроизвольным подтеканием мочи при кашле, смехе, других физических нагрузках на фоне отсутствия позыва на мочеиспускание.

Основными причинами стрессового недержания мочи у женщин являются ослабление тазовых мышц и нарушение координации сокращения, изменения других тканевых структур тазового дна. Это приводит к опущению тазовых органов. Кроме того, у таких женщин отмечается снижение содержания коллагена в связочном аппарате таза, связанное с гормональными изменениями.

Ургентное недержание мочи связано в основном с повышенной активностью детрузора. Непроизвольное подтекание мочи у таких больных вызвано с непреодолимым (повелительным, императивным) позывом на мочеиспускание. Провоцирующими раздражителями ургентного недержания мочи могут явиться звуки струи воды, алкоголь, холод и др.

Диагностика. Применяется метод определения электропроводности уретры с помощью прибора UEC-meter, основанный на разности электропроводности эпителия уретры и электролитов. При поступлении небольшого количества мочи в уретру в момент физического напряжения резко повышается ее электропроводность и диагностируется слабость сфинктерного аппарата. При ургентном (детрузорном) недержании мочи электропроводность повышается в момент спонтанного сокращения детрузора.

Уретроцистография и кольпоуретроцистография позволяют определить величину и форму мочевого пузыря, положение дна пузыря относительно лонного сочленения.

Ультрасонография с секторным или влагалищным датчиком, кроме вышеобозначенных данных, позволяет определить толщину стенок мочевого пузыря и уретро-вагинальной перегородки, диаметр уретры.

Уродинамические методы исследования нижних мочевых путей дают возможность определить функцию детрузора и сфинктерного аппарата мочевого пузыря и чувствительность к медикаментозным препаратам.

Урофлоуметрия контролирует степень сопротивления активности детрузора, а также результаты проведенного лечения.

Профилометрия уретры регистрирует внутриуретральное давление. Кашлевая проба определяет степень сохранности трансмиссии внутрибрюшинного давления на проксимальный отдел уретры.

При помощи уретроцистометрии определяется степень локальных изменений внутриуретрального давления при изменении внутрипузырного давления. Применяются двух- или трехходовые катетеры для измерения внутриуретрального и внутрипузырного давления.

Лечение. При недержании мочи легкой степени применяют консервативные методы лечения. Задача такого лечения — повышение тонуса замыкательного аппарата мочевого пузыря, некоторое торможение активности детрузора. Тренировка мочевого пузыря с выработкой согласованного режима мочеиспускания в определенное время, а также изолированного сокращения мышц промежности (сжимание влагалища и «втягивание» заднего прохода). На сфинктерный аппарат действуют адреномиметическими препаратами. При гипоэстрогенемии показаны эстрадиол, эстриол, микрофоллин (этинилэстрадиол). Для торможения активности детрузора при ургентном недержании мочи назначают β-адреноблокаторы (анаприлин или обзидан, пантогам), α-адреноблокаторы, ингибиторы синтеза простагландинов. Для снижения сократительной активности детрузора, увеличения функциональной емкости мочевого пузыря назначают дриптан (оксибутинина гидрохлорид) по 2,5 мг 2-3 раза в сутки, курс лечения — до 3 месяцев. Больным рекомендуются ограничение калорийности пищи, увеличение физических нагрузок. Назначаются электростимуляция органов таза аппаратами «ЭСМП 15-1», «ДЕЛЬТА-1» и др., иглорефлексотерапия, ЛФК, лечебная гимнастика для органов таза. Показано также лечение парауретральными инъекциями коллагена, тефлоновой пасты и др.

Оперативное лечение стрессового недержания мочи заключается в проведении корригирующих операций: трансабдоминальных (Ширшова, Marschall-Marchetti-Krantz, Burch), трансвагинальных (уретроцервикопексия, по Raz и др.). Для укрепления сфинктера мочевого пузыря применяется операция Бетсона. В области наружного отверстия уретры надсекается слизистая оболочка влагалища. Рассекается одна из половых губ, фиксируется мышечно-жировой лоскут и укладывается в окружности шейки мочевого пузыря через подкожный тоннель.

Операция Гебель-Штекела заключается в формировании сфинктера мочевого пузыря из мышечно-фасциальных (абдоминальных ректо-пирамидально-фасциальных; лоскутов, которые вводятся во время операции в рану влагалища, образуя перекрест у лонного сочленения.

Операция Мазурека — позадилонное подшивание уретры. Выкраиваются два лоскута горизонтальным разрезом апоневроза прямых мышц, проводятся тупо через прямые мышцы живота. Правый лоскут пришивается к передней стенке влагалища слева от уретры, а левый — к передней стенке влагалища справа от уретры.

Операция Раза (Raz) заключается в проведении укрепляющих швов, накладываемых со стороны влагалища и фиксируемых в надлобковой области.

В более тяжелых ситуациях, когда шейка мочевого пузыря и уретра не обеспечивают замыкательной функции, показаны слинговые (или петлевые) операции с использованием мышечно-апоневротического лоскута, различных синтетических материалов и т. д.