Клинические проявления МН обусловлены следующими симптомами:
1. Прямые (клапанные) признаки, вызванные митральной дисфункцией.
2. Косвенные признаки вследствие компенсаторной гипертрофии и дилатации левого предсердия и левого желудочка.
3. Признаки легочной гипертензии и застоя.
4. Признаки застоя в большом круге кровообращения.
Основные симптомы МН:
- ослабленный 1-й тон,
- систолический шум над верхушкой сердца,
- иногда третий тон над верхушкой.
Ослабление 1-го тона объясняется отсутствием периода замкнутых клапанов. Систолический шум появляется вследствие регургитации крови в левое предсердие из левого желудочка в период его систолы через неплотно замкнутые створки митрального клапана. Систолический шум лучше выслушивается над верхушкой сердца после физической нагрузки, если больной лежит на левом боку и задерживает дыхание на выдохе. Третий тон может выслушиваться над верхушкой сердца у больных со значительной МН. Механизм его возникновения объясняется вибрацией стенки левого желудочка, если увеличенное количество крови поступает из левого предсердия. Третий тон чаще комбинируется со значительным ослаблением 1-го тона и систолическим шумом.
Дополнительные признаки МН включают признаки дилатации и гипертрофии левого предсердия и левого желудочка:
- смещение верхушечного толчка влево,
- смещение левой границы сердца также влево вследствие дилатации левого желудочка,
- смещение верхней границы сердца вверх вследствие дилатации левого предсердия.
Признакаи легочной гипертензии и застоя в малом круге кровообращения:
- одышка (сначала только при физической нагрузке, а позднее - в состоянии покоя, включая ночную одышку), тахипноэ,
- сердцебиение и тахикардия,
- акроцианоз и митральное лицо,
- акцент и расщепление 2-го тона над легочной артерией,
- аускультативные симптомы застоя в малом круге кровообращения (жесткое дыхание, крепитация, влажные незвучные хрипы).
Признаки застоя в большом круге кровообращения:
- диспептический синдром,
- увеличение печени,
- набухшие вены шеи,
- отеки голеней и ног,
- асцит, гидроторакс, гидроперикард.
Инструментальное обследование
Электрокардиограмма (ЭКГ) может оставаться нормальной, но с течением времени проявляются признаки гипертрофии левых камер сердца. Признаки гипертрофии левого предсердия, так называемое P-mitrale, следующие:
- двугорбый или зазубренный и широкий (более 0,1 с) зубец Р в отведениях I, II, aVL, V4-V6 - увеличенная отрицательная фаза Р в отведениии V1.
Признаки гипертрофии левого желудочка следующие:
- увеличение более 25 мм амплитуды зубца R в отведениях V5-V6 и зубца S в отведениях V5-V6, зубца S в отведениях V1-V2.
- амплитуда Rv6 больше или равняется амплитуде Rv5 и превышают амплитуду Rv4
Фонокардиограма (ФКГ) дает детальную графическую запись аускультативной картины МН:
- уменьшение амплитуды 1-го тона,
- систолический шум, связанный с 1-м тоном и занимающий почти всю систолу,
- интервал Q-1 тон может увеличиваться до 0,07-0,08 сек. (вследствие повышенного давления в левом предсердии),
- иногда 3-й тон через 0,12-0,15 сек. после 2-го тона.
Эхокардиография (ЭхоКГ) выявляет увеличение левого предсердия (более 30 мм) и левого желудочка (конечный систолический размер больше 35 мм, конечный диастолический размер больше 45 мм), а также гипертрофию его стенок (толщина стенок большее 11 мм). Доплер- (особенно цветной) ультразвуковое исследование выявляет регургитацию на митральном клапане.
Рентгеноскопия органов грудной клетки выявляет увеличение левых камер сердца. Увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный барием пищевод по дуге большого радиуса (более 6 см). Третья дуга левого контура сердца выступает. Четвертая дуга закруглена, ретрокардиальное пространство уменьшено. Имеются признаки легочной гипертензии и застоя.
Катетеризация сердца и левожелудочковая вентрикулография могут быть рекомендованы отдельным пациентам в случае необходимости:
Классификация МН (Киев, 2000):
I стадия: клапанный дефект полностью компенсирован. Человек чувствует себя хорошо, жалобы отсутствуют, но обнаруживаются прямые признаки МН и незначительное увеличение левых камер сердца. Хирургическое вмешательство не показано.
II стадия: клапанный дефект в состоянии субкомпенсации. Имеются прямые симптомы МН и симптом застоя в малом круге кровообращения.
Хирургическое лечение не показано.
III стадия: клапанный дефект становится декопенсированным. Усиливаются все симптомы 2-ой стадии и появляются начальные признаки правожелудочковой недостаточности.
Хирургическое лечение показано.
IV стадия - дистрофическая. Она характеризуется стойкой правожелудочковой недостаточностью дополнительно к легочному застою. Симптомы относительной трикуспидальной недостаточности и мерцательная аритмия появляются также. Может развиться дисфункция печени и почек.
Хирургическое лечение показано (после успешного предшествующего лечения).
V стадия - терминальная. Все симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности становятся постоянными и более выраженными и не уменьшаются после лечения.
Хирургическое лечение не показано.
Осложнения:
- кровохарканье,
- сердечная астма и отек легких,
- аритмии: экстрасистолия, мерцательная аритмия,
- тромб в левом предсердии и тромбоэмболии,
- сердечный цирроз печени.
Диагностика МН осуществляется на основании прямых симптомов при участии косвенных симптомов во время физикального обследования. Диагноз подтверждается Доплер-ЭхоКС. Врачу, который проводит дифференциальный диагноз, следует учитывать следующие ситуации:
- функциональный систолический шум у здоровых людей на основании сердца без изменения 1-го тона;
- систолический шум можно обнаружить у больных с тяжелым диффузным миокардитом, дилатационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда и постинфарктной аневризмой левого желудочка (так называемая относительная МН);
- систолический шум над верхушкой сердца у людей с пролапсом митрального клапана. Этот синдром известен под названием митральный клапан. Он характеризуется пролабированием створок митрального клапана в левое предсердие, которое может способствовать обратному току крови. Пролапс митрального клапана чаще является следствием врожденной аномалии или дегенеративных изменений;
- систолический шум над верхушкой сердца можно выслушать у больных с аортальным стенозом, трикуспидальной недостаточностью, атеросклерозом аорты.
Лечение
Если МН связана с заболеваниями миокарда или инфекционным эндокардитом, лечение направлено на эти заболевания (ревматизм, инфекционный эндокардит и др.). Больной с легкой МН не требует медикаментозного лечения в случае отсутствия симптомов вторичных заболеваний. Больных с МН средней тяжести следует лечить такими медикаментами:
- диуретики,
- вазодилататоры (ингибиторы АПФ, нитраты, гидролазин),
- дигоксин (при наличии мерцательной аритмии),
- антикоагулянты (при наличии мерцательной аритмии).
Больные, получающие медикаментозное лечение, должны быть под систематическим наблюдением. Больные с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами, несмотря на агрессивную медикаментозную терапию, должны рассматриваться в плане хирургического лечения (пластика или протезирование), если фракция выброса левого желудочка превышает 40%.
Митральный стеноз
МС представляет патологическое состояние, при котором митральное отверстие уменьшается до 1 см2 и менее (нормальная площадь митрального отверстия 5-6 см2). МС затрудняет ток крови от легких и левого предсердия в левый желудочек.
Этиология
- наиболее частая причина – ревматизм,
- в редких случаях - врожденная деформация клапана,
- в сочетании с системными заболеваниями соединительной ткани.