Содержание занятия

Разбор темы проводится на примере 3-4 больных, получающих консервативное лечение или оперированных в разные сроки от момента поступления.

Обсуждение больных должно давать возможность осветить следующие вопросы:

-диагностика и дифференциальная диагностика острого холецистита и его осложнений (клинико-лабораторная и инструментальная);

-обоснование для консервативного лечения острого холецистита, оценка его эффективности;

-показания к оперативному лечению острого холецистита, виды операций и срок их выполнения;

-обоснование объема оперативного вмешательства у больных разных возрастных групп и с разной тяжестью заболевания, а также в зависимости от имеющихся осложнений;

-особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных в зависимости от характера выполненного вмешательства.

а) Разбор больного с неосложненным (простым) острым холециститом

Обсуждается анамнез заболевания, связь приступа с приемом пищи, темп и последовательность развития клинических проявлений (болевой синдром, диспептические явления, лихорадка, эффективность амбулаторных лечебных мероприятий).

Анализируются данные осмотра больного, цвет кожных покровов, характер и локализация болевого синдрома, результаты исследования органов пищеварения, наличие паль­пируемого желчного пузыря, перитонеальных симптомов. Особое внимание обращается на данные лабораторных методов исследования и ультразвукового сканирования желчного пузыря.

На основании полученных данных обосновывается консервативная тактика лечения, намечается план лечебных мероприятий: режим, диета, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, инфузионная терапия, ее компоненты и объем, симптоматическая терапия. Решается вопрос об операции у больных со стихшим приступом острого холецистита (сроки и характер вмешательства) при отсутствии противопоказаний и при наличии камней в желчном пузыре.

б) Разбор больных с острым деструктивным холециститом

Обсуждается анамнез и результаты обследования больного, акцентируя внимание на наличии признаков общей интоксикации, выраженности и распространенности перитонеальных симптомов, лихорадки, ухудшении общего состояния больного, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароскопия).

При обсуждении подчеркивается, что лечение должно начинаться с консервативных мероприятий, но при условии, что отсутствуют признаки перитонеальных явлений. В случаях неэффективности консервативной терапии в течение 48 часов или при распространении перитонеальных явлений следует прибегать к срочному оперативному вмешательству по возможности в утреннее или дневное время суток.

Акцентируется внимание на группе больных, у которых при поступлении обнаруживаются симптомы распространенного перитонита и показана экстренная операция в течение 2-3 часов после проведения кратковременной интенсивной терапии.

Следует особо подчеркнуть значение лапароскопической микрохолецистостомии, в частности, в группе лиц повышенного риска, где это вмешательство может выполняться как этап в комплексной консервативной терапии, а в отдельных, наиболее тяжелых наблюдениях, как окончательная лечебная процедура. Преподаватель должен отметить, что холецистостомия как паллиативная операция может быть выполнена и хирургическим путем из небольшого разреза, при необходимости под местной анестезией.

Подробно обсуждается план послеоперационного ведения больного: объем и компоненты инфузионной терапии, симптоматическое лечение, при необходимости - фистулохолангиография, в зависимости от результатов которой определяется дальнейшее лечение (по показаниям эндоскопические вмешательства).

В заключение преподаватель подчеркивает, что тактика лечения больных с острым холециститом активно-выжидательная, необходимо постоянное динамическое наблюдение и коррекция лечебных действий в соответствии с эффективностью проводимого лечения.

Вопросы для контроля исходных знаний и эталоны ответов

Вопросы

1. Назовите 3 пути проникновения инфекта в желчный пузырь.

2. Перечислите осложнения острого холецистита.

3. Какое лечение показано больному острым катаральным холециститом?

4. Можно ли лечить консервативно больного острым флегмонозным холециститом?

5. Назовите специфические симптомы острого холецистита.

6. Назовите 3 вида холецистэктомии.

7. Перечислите виды наружных дренажей холедоха.

8. Показан ли дренаж брюшной полости при операции холецистэктомии?

Эталоны

1. Лимфогенный, гематогенный, энтерогенный.

2. Околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холангит, желчный свищ, острый панкреатит,

3. Консервативное.

4. Да, если нет перитонеальных знаков.

5. Симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси, Кера.

6. От дна, от шейки, атипичиая холецистэктомия.

7. Кера, Вишневского, Холстеда.

8. Да, показан дренаж брюшной полости по С. И. Спасокукоцкому.

Вопросы для контроля усвоения темы и эталоны ответов

Вопросы

1. Назовите основные причины, вы­зывающие острый холецистит.

2. Сформулируете клиникоанатомическую классификацию острого холецистита.

3. Сформулируйте показания к экс­тренному хирургическому лечению при остром холецистите.

4. Сформулируйте показания к срочному оперативному вмешательству при остром холецистите.

5. Сформулируйте показания к консервативному лечению острого холецистита.

6. Назовите показания к холедохотомии при остром холецистите.

7. Назовите способ завершения холедохотомии при гнойном холангите.

8. Кому показана операция холецистостомия.

Эталоны

1. Инфекция, застой желчи в пузыре, наличие в нем камней, заброс ферментов из поджелудочной железы, нарушение питания стенки пузыря (тромбоз или эмболия пузырной артерии).

2. Неосложненный: калькулезный, бескаменный, катаральный, флегмонозный, гангренозный, прободной, Осложнения: околопузырный ин­фильтрат, околопузырный абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холангит, желчные свищи, острый панкреатит.

3. Острый флегмонозный холецистит с явлениями перитонита; гангренозная и прободная формы холецистита.

4. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 24-48 часов, нарастание симптомов общей интоксикации и появление перитонеальных знаков.

5. Консервативное лечение показано больным с острым катаральным холециститом.

6. Механическая желтуха, эктазия холедоха, наличие конкрементов в желчных путях, холангит, стриктура терминального отдела холедоха,

7. Наружное дренирование холедоха по способу Кера или Вишневского.

8. Больным пожилого и старческого возраста с отягощенным терапевтическим статусом.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ