Содержание занятия

Изучение темы должно включать разбор 2-3 больных с постхолецистэктомическим синдромом различного происхождения.

При разборе необходимо осветить следующие вопросы:

-причины развития постхолецистэктомического синдрома;

-особенности клинической картины различных вариантов постхолецистэктомического синдрома (холедохолитиаз, папиллостеноз, хронический панкреатит, дуоденостаз и др.);

-осложнения заболевания (механическая желтуха, холангит, билиарный цирроз печени и др.);

-биохимические, инструментальные, лабораторные методы обследования;

-принципы лечебной тактики и методы консервативного лечения постхолецистэктомического синдрома;

-.показания к оперативному лечению, методы оперативных вмешательств.

а) Разбор больного с постхолецистэктомическим синдромом,

папиллостенозом

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, особенности клинической симптоматологии, изменения симпто­мов заболевания в результате перенесенного вмешательства, данные физикального обследования. Преподаватель уточняет клиническую симптоматику, характерную для папиллостеноза, срок появления после операции и динамику ее течения.

На основании полученной информации формулируется предварительный диагноз и намечается план обследования, Куратор докладывает данные лабораторного и инструментальных методов исследований. Следует обратить внимание студентов на значение биохимического исследования крови, отражающего нарушение функции печени, на данные рентгенологического и эндоскопического исследований (ЭРХПГ) в диагностике папиллостеноза, частое сочетание папиллостеноза с хроническим рецидивирующим панкреатитом.

Куратор с учетом клинических и лабораторно-инструментальных данных формулирует клинический диагноз. Обсуждаются показания к операции и выбор метода ее.

Преподаватель отмечает перспективность эндоскопической папиллотомии в лечении данной патологии, ее эффективность и низкую послеоперационную летальность. В заключение преподаватель подчеркивает частоту папиллостеноза при желчнокаменной болезни, необходимость коррекции его пря первичной операции с целью снижения неблагоприятных отдаленных результатов, возможность догоспитальной и стационарной диагностики папиллостеноза как причины постхолецистэктомического синдрома и результаты его лечения.

б) Разбор больного с постхолецистэктомическим синдромом, холедохолитиазом

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, выделяет особенности клинической симптоматологии. У больного уточняются срок появления и характер жалоб после опе­рация, выраженность болевого синдрома, эпизоды появления желтухи, ее характер, выраженность, длительность. Один из слушателей на основании данных анамнеза и физикального обследования формулирует диагноз и намечает план обследования. Преподаватель подчеркивает особенности клинической картины, позволяющие заподозрить холедохолитиаз как причину постхолецистэктомического синдрома, информативность ЭРХПГ в диагностике холедохолитиаза. Проводится обсуждение 3-4 рентгенограмм (в/в холеграфия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография).

Куратор обосновывает показания к оперативному лечению, а при наличии желтухи обсуждает сроки вмешательства, характер предоперационной подготовки и выбор метода оперативного вмешательства.

Преподаватель обращает внимание на срочность операции при осложненном течении заболевания механической желтухой, эффективность эндоскопической папиллотомии в лечении /чанной патологии, необходимость хирургических операций при наличии камней в холедохе более 2 см в диаметре, сочетании холедохолитиаза с тубулярным стенозом терминального отдела холедоха. Обсуждаются вопросы профилактики холедохолитиаза как причины постхолецистэктомического синдрома.

с) Разбор больного с постхолецистэктомическим синдромом, хроническим индуративным панкреатитом

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, особенности клинической симптоматологии, данные физикального обследования.

Один из слушателей на основании анамнеза и физикальных данных формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования. Куратор докладывает данные обследования,и формулирует клинический диагноз на основании полученной информации, один из студентов проводит дифференциальный диагноз с папиллостенозом или холедохолитиазом как причинами постхолецистэктомического синдрома. Преподаватель подчеркивает относительную частоту хронического панкреатита как причины постхолецистэктомического синдрома, связь его с папиллостенозом, дуоденостазом и информативность методов обследования (рентгеноскопия желудка, ЭРХПГ, ультразвуковая диагностика, сканирование поджелудочной железы, целиакография) с целью диагностики и дифференциальной диагностики. Обсуждаются вопросы консервативного лечения хронического рецидивирующего панкреатита, показания к оперативному вмешательству: на фатеровом соске при папиллостенозе и хроническом панкреатите (эндоскопическая папиллотомии и вирсунготомия, папиллосфинктеропластика и вирсунгопластика), на желудке и двенадцатиперстной кишке при дуоденостазе и хроническом панкреатите (дуоденоеюноанастомоз, резекция желудка по Ру).

В заключение преподаватель подчеркивает необходимость своевременного оперативного лечения желчнокаменной болезни в плановом порядке, возможности догоспитальном диагностики постхолецистэктомического синдрома, принципы консервативного и оперативного лечения.

Вопросы для контроля исходных знаний студентов

Вопросы.

1. Приведите частоту ПХЭС.

2. 2.Назовите технические погрешности при операциях на желчных путях, которые могут привести к развитию ПХЭС.

3. Укажите наиболее частые причины развития синдрома «слепого мешка» после ХДА.

4. Назовите наиболее частые причины ПХЭС.

5. Определите основные группы симптомов, наблюдаемые при стенозе фатерова соска.

6. Назовите заболевания двенадцатиперстной кишки как причину ПХЭС.

7. Укажите наиболее информативный метод исследования терминального отдела холедоха.

8. Перечислите рентгенологические методы исследования при дуоденостазе.

9. Назовите информативный метод радиоизотопного исследования желчевыводящих путей.

10. Назовите наиболее вероятную причину механического нарушения дуоденальной проходимости.

Эталоны

1. 10-20%.

2. Длинная культя пузырного протока, «забытые» камни холедоха.

3. Стеноз фатерова соска, сдавление терминального отдела холедоха при индуративном панкреатите.

4. Стеноз фатерова соска, холедохолитиаз, индуративный панкреатит.

5. Симптомы билиарной и панкреатической гипертензии.

6. Дуоденостаз.

7. ЭРХПГ.

8. Рентгеноскопия желудка и релаксационная дуоденография, аортография (мезентерикография).

9. Билисцинтиграфия.

10. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки.

Вопросы для контроля усвоения темы

Вопросы

1. Перечислите главные признаки стеноза фатерова соска, выявляемые при в/в холеграфии.

2. Назовите показания к экстренной операции при ПХЭС.

3. Назовите показания к срочной операции при ПХЭС.

4.. Перечислите операции, применяемые при стенозе фатерова соска.

5. Перечислите интраоперационные методы диагностики стеноза фатерова соска.

6. Назовите операции при холедохолитиазе как причине ПХЭС.

7. Перечислите показания к оперативному лечению ПХЭС.

8. Назовите операцию при дуоденостазе как причине ПХЭС.

9. Назовите операцию выбора для больных пожилого и старческого возраста со стенозом фатерова соска.

10. Укажите наиболее частую патологию холедоха, приводящую к холедохолитиазу.

Эталоны

1. Расширение холедоха, сужение его терминального отдела (симптом «писчего пера»).

2. Ущемленный камень фатерова сосочка.

3. Неразрешающаяся или ремитирующая, механическая желтуха, холангит

4. Папиллосфинктеропластика, ХДА, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

5. Зондирование холедоха и фатерова соска, операционная холангиография, манодебитометрия.

6. Холедохолитотомия, ХДА, эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением конкрементов.

7. Стриктуры желчных протоков, «забытые» камни холедоха, стеноз фатерова соска, стеноз ХДА, декомпенсированный дуоденостаз.

8. Дуоденоеюностомия.

9. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

10. Стеноз фатерова соска.