Содержание занятия

Разбор темы должен проходить на примере 3-4 больных. Разбор групп больных должен давать возможность осветить следующие вопросы:

- особенности клинического течения первичного заболевания (язвенной болезни), критический разбор показаний и выбор метода произведенной операции;

- особенности течения послеоперационного периода, сроки, прошедшие после операции до возникновения послеопе­рационных нарушений;

- клиническую картину пептической язвы, развившейся после органосохраняющих операций и резекции желудка, демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли различной степени тяжести, постваготомических нарушений, нарушений дуоденальной проходимости;

- значение лабораторных, инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний оперированного желудка;

- принципы консервативного лечения различных заболеваний оперированного желудка;

- показания к оперативному лечению постгастрорезекционных синдромов, методы реконструктивных операций;

- показания к хирургическому лечению заболеваний оперированного желудка у больных, перенесших органосохраняющие вмешательства с ваготомией, методы оперативного лечения,

а) Разбор больного с пептической язвой, развившейся после резекции желудка

Куратор докладывает данные анамнеза, отмечает особенности течения язвенной болезни, наличие в прошлом осложнений, описывает показания и характер выполненного оперативного вмешательства, отмечает технические особенности его выполнение, на основании медицинских документов сообщает размеры оставленной культи желудка, трудности обработки культи двенадцатиперстной кишки, способ ее ушивания, а также сообщает, сопровождалась ли резецирующая операция ваготомией, вариант и особенности выполнения последней.

Докладчик анализирует течение послеоперационного периода, оценивает лечебный Эффект операции и длительность периода благополучия больного, акцентирует внимание на времени возврата симптоматики язвы, выраженности и динамике ее клинических проявлений, характере и эффективности консервативного лечения, развитии осложнений.

Участники семинара коллективно обсуждают план обследования больного с целью диагностики причин рецидива язвы после резекции желудка. Куратор докладывает результаты лабораторных и инструментальных методов исследований. Один из студентов формулирует диагноз, высказывает предположение о причине рецидива язвообразования, обосновывает лечебную тактику курируемого больного, характер предполагаемой операции. На примере курируемого больного прослеживаются эффективность консервативного и обоснованность хирургического лечения пептической язвы после резекции желудка.

б) Разбор больного с пептической язвой, развившейся после органосохраняющей операции с ваготомией

Куратор докладывает данные анамнеза больного, как и в предыдущем случае, обращая внимание на особенности кли­нического течения язвенной болезни, характер и выраженность осложнений патологического процесса, обсуждает по­казания и выбор метода хирургического лечения язвенной болезни. По медицинским документам докладываются детали выполненного хирургического вмешательства с уточнением вида ваготомии, характера дренирующей желудок операции. Далее, куратор оценивает лечебный эффект операции, продолжительность периода благополучия больного, уточняет время возврата клинических проявлений язвенной болезни, предшествующих им признаков нарушений функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обращает внимание на характер и эффективность консервативного лечения рецидива язвообразования. В ходе анализа истории болезни курируемого больного разбирают основные причины возникновения рецидива после различных вариантов органосохраняющих операций с ваготомией: неполной и неадекватной ваготомии: нарушения эвакуации из желудка вызванного стенозированием привратника и двенадцатиперстной кишки при изолированной СПС, неадекватной дренирующей операции; гиперсекреции эндокринной природы (синдром Золлингера - Эллисона, антральная гастринклеточная гиперплазия, патология паращитовидных желез и т. д.).

После составления плана обследования больного куратор сообщает результаты объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющих диагностировать рецидивную язву и выявить причину ее образования. Особое внимание уделяют интерпретации исследований желудочной секреции, моторики, показателей содержания гастрина в сыворотке крови, их изменений при секретиновой, кальциевой пробах, методов морфологической диагностики антральной гастринклеточной гиперплазии.

Участники семинара формулируют клинический диагноз, обосновывают лечебную тактику ведения курируемого больного, отмечают возможности консервативного лечения при рецидиве язвы после органосохраняющих операций с ваготомией, определяют показания к повторной операции, подчеркивая, что выбор метода оперативного вмешательства обусловлен причиной развитая рецидива. Обсуждается прогноз предполагаемого или проведенного лечения курируемого больного.

в) Разбор больного с функциональными нарушениями после органосохраняющих операций с ваготомией

Куратор докладывает данные анамнеза больного, обращая внимание на следующие вопросы: особенности течения первичного заболевания (язвенной болезни), показания к выполненному оперативному вмешательству, его характер, течение послеоперационного периода, сроки, прошедшие после операции до появления функциональных нарушений. Разбирают проявления наиболее часто встречающихся после органосохраняющих операций с ваготомией функциональных нарушений - гастростаза, диареи, демпинг-синдрома, нарушений дуоденальной проходимости и др., подчеркивая их частое сочетание. На примере истории болезни курируемого больного выделяют ведущий симптомокомплекс, отмечают его выраженность и динамику, детально разбирают факторы, провоцирующие его появление. Разбирают лабораторные и инструментальные методы, позволяющие определить причины, степень выраженности функциональных нарушений. После составления студентами плана обследования и его обсуждения куратор сообщает его результаты. На основании сообщенных данных студенты формулируют диагноз, обосновывают его и намечают план лечения, уточняют основные пункты консервативного лечения, подчеркивая его ведущее значение и эффективность, определяют показания к хирургическому вмешательству, выбор метода повторной операции.

На примере курируемого больного прослеживают возможности различных методов лечения функциональных нарушений, развившихся после органосохраняющих операций с ваготомией (например, использование ганглиоблокаторов при постваготомических нарушениях, метоклопромида при нарушениях моторной функции двенадцатиперстной кишки и т.д.), В ходе обсуждения отмечают, что возникновение и выраженность послеоперационных нарушений в определенной степени зависят от не диагностированных функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки. Подчеркивают, что тщательность дооперационного изучения функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки особенно необходима при планировании и выполнении органосохраняющих операций с ваготомией. Преподаватель отмечает меньшую степень тяжести послеоперационных нарушений и эффективность их консервативного лечения при выполнении органосохраняющих операции с ваготомией по сравнению с резекцией желудка. Обсуждают прогноз лечения послеоперационных нарушений у курируемого больного.

г) Разбор больного с функциональными послеоперационными нарушениями, развившимися после резекции желудка

Куратор сообщает данные анамнеза больного, отмечает особенности клинического течения язвенной болезни в прошлом, выделяет жалобы, характерные для нарушения моторной гипертензии (чувство тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, срыгивание желчью и т. д.), признаки предрасположенности к другим функциональным нарушениям, в частности демпинг-синдрому. Описываются показания к выполнению операции, ее характер, особенности технического исполнения, развитие осложнений в послеоперационном периоде. Куратор отмечает первое появление признаков демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли, других пострезекционных расстройств, подчеркивает их частое сочетание с превалированием клиники одного из синдромов; дает развернутую характеристику клинических проявлений пострезекционных расстройств, их динамики, влияния на общее состояние, трудоспособность и профессиональную принадлежность пациента; обобщает результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, специальных тестов, позволяющих выявить и определить степень тяжести синдромов,

Резюмируя сообщенные данные, слушатели формулируют диагноз, намечают тактику лечения. В ходе обсуждения диагноза и тактики лечения преподаватель уточняет вопросы этиологии, классификации, диагностики и лечения постгастрорезекционных нарушений, отмечает, что возможности консервативной терапии пострезекционной патологии весьма ограничены. Однако лишь выраженные формы демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли должны служить показанием к оперативному лечению.