Содержание занятия

Разбор темы проводят на примере 2-3 больных, выделенных для микрокурации, истории заболевания которых позволяют обратить внимание слушателей на отдельные вопросы клинического течения, диагностики, а также тактики ведения больных.

При разборе слушатели должны знать следующие вопросы:

-особенности клинического течения в зависимости от причины возникновения хронического панкреатита;

-показания к хирургическому лечению (оценка консервативной терапии, наличие патологии со стороны желчевыводящей системы, киста поджелудочной железы и пр.);

-обоснование выбора метода оперативного вмешательства;

-особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных;

-вопросы реабилитации оперированных больных.

а) Разбор больного хроническим холепанкреатитом (папиллопанкреатитом)

Куратор докладывает жалобы и данные анамнеза заболевания, отмечает состояние больного, делая акцент на жалобы, указывающие на наличие патологии со стороны желчевыделительной системы, подчеркивает выраженность клинических проявлении, частоту обострении, продолжительность периодов ремиссии, время возникновения и характер последнего обострения. Детально обсуждаются данные объективного обследования больного, подчеркивается их малая информативность,

Один из участников семинара формулирует предварительный диагноз и намечает план обследования больного; обсуждается техника выполнения и информативность диагностических методов (внутривенная холедохохолангиография, ЭРХПГ, УЗИ). На основании сообщенных данных преподаватель организует такое обсуждение, когда участники семинара формулируют клинический диагноз и тактику лечения больного, Обосновываются показания к санирующей операции на желчных путях. По определенным показаниям (выраженность сопутствующей патологии) подчеркивается целесообразность эндоскопического вмешательства как первого этапа хирургического лечения (папиллостеноз, холедохолитиаз) с последующей холецистэктомией.

Один из участников семинара излагает общие сведения о предоперационной подготовке с учетом выраженности сопутствующей патологии. Разбираются принципы оперативного вмешательства (операционная диагностика хронического панкреатита: методика ревизии и визуальные изменения органов брюшной полости, использование, специальных методов рентгенологического и инструментального исследования; показания и методы декомпрессии общего желчного протока; дренаж Пиковского, билиодигестивный анастомоз, папиллосфинктеропластика). Один из слушателей излагает основы послеоперационного ведения больного. Обращается внимание на необходимость проведения профилактики развития послеоперационного острого панкреатита.

б) Разбор больного хроническим автономным панкреатитом

Куратор докладывает больного. Подчеркивается указание в анамнезе на перенесенный приступ острого панкреатита. Отмечаются сроки проявления первых признаков хронического панкреатиту, их динамика, частота и выраженность, длительность периодов ремиссии.

Далее в процессе обсуждения истории болезни слушатели формулируют предварительный диагноз и намечают диагно­стическую программу. Подчеркивается диагностическая информативность таких методов, как ЭРХПГ, селективная ангиография, УЗИ. На основании анализа симптомов и резуль­татов исследования обосновывают клинический диагноз, лечебную тактику у курируемого больного, доказывая целесообразность проведения консервативной терапии (отсутствие постоянных, мучительных болей, истощения, признаков билиарной гипертензии и холестаза).

Намечается план патогенетической терапии: диетотерапия, коррекция нарушений внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, седативная и обезболивающая терапия и пр.

По ходу разбора преподаватель акцентирует внимание на показаниях к оперативному лечению при хроническом автономном панкреатите (неэффективность консервативного лечения, вирсунголитиаз, множественные кисты поджелудочной железы, не сообщающиеся с выводными протоками, стеноз вирсунгова протока). Обсуждается выбор метода хирургического вмешательства в зависимости от локализации процесса (дистальная резекция, анастомозы поджелудочной железы с тощей кишкой, панкреатодуоденальная резекция). Разбираются вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного периода у больных после операций на поджелудочной железе.

в) Разбор больного хроническим панкреатитом, осложненным кистой поджелудочной железы

Куратор докладывает данные анамнеза, объективные обследования. Обращается внимание на перенесенные в прошлом тяжелые приступы острого панкреатита, характер лечения. Отмечаются сроки появления признаков хронического панкреатита (постоянные и приступообразные боли в эпигастральной области, динамика болей в последнее время, наличие клинических признаков нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, сроки появления пальпируемого образования в эпигастральной области, его размеры, консистенция, динамика размеров). Обосновывается необходимость лабораторных и специальных методов исследования, оцениваются их результаты.

На основании данных клинического, лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований, формулируется клинический диагноз, и обосновываются показания к оперативному лечению, сроки его выполнения. Обсуждается вопрос о выборе метода операции (дистальная резекция поджелудочной железы, дистальная резекция в сочетании с панкреатоеюноанастомозом, цистоэнтеро- или цистогастроанастомоз).

Определяются объем и характер предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Обращается внимание на необходимость профилактики развития послеоперационного острого панкреатита. Разбирается ход операции у курируемого больного, характеризуется течение послеоперационного периода.

В заключение преподаватель обращает внимание на роль участкового терапевта в постановке своевременного диагноза и необходимости направления больного хроническим панкреатитом в специализированный стационар. Комплексное обследование больных позволяет уточнить причину хронического панкреатита и разработать лечебную тактику. Еще раз подчеркивается, что своевременно проведенное хирургическое лечение хронического панкреатита предупреждает развитие осложнений данного заболевания и позволяет получить наилучшие результаты.

Вопросы для контроля исходных знаний

Вопросы

1. Назовите основные лабораторные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

2. Укажите основные лабораторные методы исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

3. Приведите этиопатогенетическую классификацию хронического панкреатита.

4. Назовите пищеварительные гормоны, участвующие в регуляции секреции панкреатического сока.

5. Назовите основные морфологические формы хронического панкреатита.

6. Перечислите рентгенологические методы исследования при хроническом панкреатите.

7. Перечислите показания к хирургическому лечению хронического панкреатита.

8. Назовите показания к срочной операции при осложненном течении хронического панкреатин,

9. Назовите наиболее частое осложнение кисты поджелудочной железы.

Эталоны

1. Исследования секрета поджелудочной железы, определение панкреатических ферментов в крови и моче.

2. Сахар крови, сахарная кривая с двойной сахарной нагрузкой.

3. Холепанкреатит, папиллопанкреатит, дуоденопанкреатит, холецистопанкреатит, автономный панкреатит.

4. Секретин, панкреозимин,

5. Индуративный, псевдотуморозный, калькулезный.

6. Обзорная рентгенография, рентге­носкопия желудка, дуоденография, в/в холангиография, селективная холангиография, ЭРХПГ,

7. Неэффективность консервативной терапии, признаки билиарной гипертензии, киста поджелудочной железы, калькулезный панкреатит.

8. Нагноение кисты поджелудочной железы, механическая желтуха.

9. Нагноение кисты с последующим развитием перитонита.

Вопросы для контроля усвоения темы

Вопросы

1. Укажите наиболее информативные методы исследования, применяемые при кисте поджелудочной железы.

2. Приведите основные признаки хронического панкреатита, выявляемые при рентгеноскопии желудка.

3. Назовите основные признаки хронического панкреатита, выявляемые при ЭРХПГ.

4. Приведите признаки хронического панкреатита, выявленные при в/в холангиографии.

5. Назовите основные операции, применяемые при хроническом панкреатите.

6. Перечислите основные операции при хроническом папиллопанкреатите.

7. Назовите операции, применяемые при хроническом дуоденопанкреатите.

8. Перечислите основные операции, применяемые при кисте поджелудочной железы.

9. Укажите показания к наружному дренированию кисты поджелудочной железы.

Эталоны

1. ЭРХПГ. ангиография, сканирование поджелудочной железы, УЗИ.

2. Смещение желудка кпереди, смещение тени поперечной оболочной кишки, разворот петли двенадцатиперстной кишки, нарушение пассажа по двенадцатиперстной кишке.

3. Сужение терминального отдела холедоха, деформация вирсунгова протока и неравномерность расширения, "цепь озер", наличие конкрементов в протоке, заполнение кисты.

4. Расширение холедоха, симптом писчего пера.

5. Холецистэктомия с дренированием холедоха по Пиковскому, холецистэктомия с холедоходуоденостомией.

6. ХДА, папиллосфинктеропластика.

7. Операция по Ру, дуоденоеюноанастомоз.

8. Цистоэнтероанастомоз, цистогастростомия.

9. Нагноение кисты.