Ведение беременных с заболеваниями сердца

I. Класс I и Класс II.

Пациентке возможно вынашивать беременность, однако она долж­на постоянно помнить о признаках развивающейся сердечной недос­таточности (одышка, сердцебиение, тахикардия, кашель, быстрое увели­чение массы тела).

А. Рекомендации пренатального наблюдения.

1) Необходим 10-часовой ночной отдых и отдых после каждого приема пищи.

2) Противопоказана тяжелая работа. Возможен легкий труд, лучше в домашних условиях.

3) Ограничение потребления поваренной соли (до 2 г/сут) для предупреждения задержки жидкости (нагрузка на сердце).

4) Снижение калорийности диеты (диета с высоким количест­вом белка и возможно низким содержанием углеводов),не допуская прибавки массы тела более- 6-7 кг.

5) Для предупреждения анемии.ведущей к значительному уве­личению минутного объема сердца, назначение препаратов железа в профилактической дозе (1 таблетка в день любого препарата желе­за) и фолиевой кислоты (0,2-0,4 мг/сут).Рекомендуемый уровень гемоглобина 120 и более г/л.

6) Своевременная диагностика и активное лечение инфекцион­ных заболевания (профилактика бактериального эндокардита).Все микробный инфекции (пневмония, пиелонефрит) требуют немедленной госпитализации и лечения внутривенным введением больших доз ан­тибиотиков.

7) Рекомендуется контроль состояния плода методом кардиотокографии с 32 недель,"серийное" УЗИ во II половине беремен­ности каждые 3-4 недели,

8) Среди выживших новорожденных частота врожденных анома­лий развития соответствует таковой в общей популяции.

9) Заболеваемость новорожденных повышена за счет недоношенности и задержки роста плода.

10) При признаках угрозы недонашивания воздерживаться от применения В-адреномиметиков, альтернатива - сульфат магния.

В. Застойная сердечная недостаточность.

Основным осложнением во время беременности у больных с за­болеванием сердца является развитие декомпенсации, приводящей к застойной сердечной недостаточности (ЗCН), начало которой может быть малозаметным.

Поэтому идеально, чтобы при каждом дородовом посещении беременную осматривал и акушер и кардиолог. Если это невозможно, то больная должна показаться кардиологу в ближайшее время после об-

ращения в женскую консультацию, а затем проверяться у него раз в месяц на протяжении всей беременности.

Признаки и симптомы ЗСН.

1) Кашель с хрипами при аускультации.

2) Невозможность выполнять обычную домашнюю работу.

3) Усиление одышки при нагрузке.

4) Появление тахикардии более 100 уд/мин. Лечение ЭСН (см. в разделе II о ведении беременных, относя­щихся к функциональному Классу III).

C. Госпитализация.

1) Показанием для госпитализации может быть появление признаков ЗСН, в частности стойкое учащение пульса более 100 уд/мин, что требует обязательного его определения при каждом по­сещении женской консультации.

2) При отсутствии осложнений обычная предродовая госпита­лизация.

D. Роды.

В родах, также как и у здоровых беременных, минутный объем сердца возрастает на 10-20% и сразу после родоразрешения еще на 10-20%. Рост артериального давления в родах составляет около 10%. Состояние гемодинамики, бывшее до беременности, восстанавливается через 4-6 недель после родов.

1) Роженица должна находиться в постели в полулежачем по­ложении или на левом боку. Во втором периоде родов положение ро­женицы на спине с прижатыми к животу бедрами может приводить к увеличению внутрисосудистого объема на 500 мл и способствовать развитию сердечной недостаточности.

2) Необходим мониторинг частоты пульса и дыхания. Частота пульса >100 или частота дыхания >24 в минуту являются признаками сердечной недостаточности.

3) Адекватное обезболивание.

При отсутствии противопоказаний (см. в разделах, касающихся конкретных заболеваний сердца) возможна зпидуралъная анестезии для снижения периферического сосудистого сопротивления и повыше­ния емкости венозного русла. Важно остерегаться гипотензии, так как она может быть причиной изменения направления кровотока у женщин с кардиальным шунтом, направляющим кровь в обход легких.

Для предупреждения гипотензии следует использовать положе­ние роженицы на левом боку, возможно медленное в/в введение жид­кости. Если этого недостаточно, используются адренэргические сти­муляторы: дофамин (син: допамин, интропин) в/в 50 мг в 250 мл фи­зиологического раствора, начиная вливание со скоростью 175 мкг/мин и постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин; метараминол (син: арамин) 10 мг в 250 мл физ.раствора или 5% декстрозы. Темп инфузии определяется уровнем АД.

(Примечание: Эфедрин не рекомендуется ввиду избыточного по­вышения ЧСС. Добутамин (син: добутрекс) 10 мг/кг/мин используется в ургентных ситуациях при сердечной недостаточности без гипотен­зии).

4) Родоразрешение.

Материнская заболеваемость и смертность меньше при вагинальном родоразрешении, чем при кесаревом сечении, поэтому лучший вариант - влагалищные роды, начавшиеся самостоятельно.

Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям. Необходим электронный мониторинг состояния плода (кардиотокография).

5) Сердечная недостаточность.

а) Перед родами или до полного раскрытия шейки матки: Лечение сердечной недостаточности, обычным проявлением кото­рой у беременных и рожениц бывает отек легких, должно быть про­ведено раньше каких-либо попыток к родоразрешению. Даже если плод, в связи с сердечной недостаточностью у матери, испытывает тяжелый дистресс, родоразрешение, осуществленное до проведения эф­фективной терапии будет подвергать мать серьезной опасности.

Лечение отека легкого.

1. Кислород через маску.

2. Морфин (вазодилятация и снижение одышки): 5 мг в/в, при отсутствии гипотензии через 15 мин еще 10 мг в/в.

3. Быстрая дигитадизация. Внутривенно насыщающая доза дигоксина 0,5-1,0 мг: первая инъекция 0,25-0,5 мг, затем каждые 3-4 ч по 0,25 мг. Дигитализация проводится под конт­ролем ЭКГ.

4. Фуросемид 10-40 мг в/в.

5. Введение растворов, содержащих калий (при применении дигоксина).

6. Фовлеровская позиция.

б). После полного раскрытия шейки матки:

Необходимо быстрое родоразрешение с помощью щипцов для иск­лючения 2-го периода родов.

Е. Послеродовой период.

1) Дополнительный прирост внутрисосудистого объема после выключения маточно-плацентарного кровотока может быть причиной сердечной недостаточности у женщин, находящихся на грани компен­сации.

2) Обычная кровопотеря (около 600 мл в первый час после родов) является фактором, снижающим степень нарастания объема крови и сердечного выброса. Кровопотеря, превышающая этот объ­ем, приводит к дополнительным нарушениям гемодинамики,

3) Для контроля гипотонического кровотечения рекомендуется в/в капельное введение окситоцина. Применения алкалоидов спорыньи лучше избегать (подъем АД и ЦВД).

4) В послеродовом периоде при стабильном состоянии пациен­та для профилактики венозного стаза рекомендуется раннее встава­ние и ношение эластических чулков (бинтование ног).

5) Послеродовая инфекция является потенциальной проблемой у женщин с пороками сердца. Хотя имеются лишь единичные сообщения о бактериемии, связанной с родовспомогательными процедурами, впол­не приемлема профилактика острого бактериального эндокардита:

* за 30 минут до родоразрешения и через 8 часов после него - в/в или в/м ампициллин 2,0 и гентамицин 1,5 мг/кг.

* при аллергии к пенициллинам: за 30-60 минут до родоразрешения и через 8-12 часов после него: ванкомицин 1,0 в/в и гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м.