Ревматические пороки сердца

В целом мире ревматические пороки сердца составляют 90% за­болеваний сердца у беременных, а среди них 90% приходится на митральный стеноз. В экономически развитых странах в настоящее вре­мя ревматические пороки имеют значительно меньший удельный вес, 60% по отношению ко всем заболеваниям сердца у беременных, за счет значительного увеличения доли больных с врожденными порока­ми сердца (31%).

Митральный стеноз.

1) Наиболее частое и самое важное ревматическое поражение сердца, наблюдаемое во время беременности. Затруднение оттока кро­ви из левого предсердия в левый желудочек приводит к возрастанию давления в легочных венах и капиллярах, в связи с чем появляется угроза развития отека легких и гипоксемии, как только давление в легочных капиллярах превысит 25 мм рт.ст. Альвеолярный отек лег­ких и кровохарканье могут возникнуть в 3-ем триместре беремен­ности, в родах и в раннем послеродовом периоде. Декомпенсация мо­жет возникнуть внезапно при возникновении мерцательной аритмии или резко выраженной тахикардии.

2) Хирургическое лечение при беременности.

а) Материнская смертность до 3-10%.

b) Функция левого желудочка не улучшается.

c) Продолжительность жизни не меняется.

d) Проводится только по жизненным показаниям:

- отек легких, не купируемый медикаментозно.

- анамнез отека легких, требовавшего медикаментозного лече­ния.

- выраженное кровохарканье, не поддающееся терапии или прог­рессирующая легочная гипертензия.

e) При сохранении клапана (без кальцификации и недостаточ­ности) показана комиссуротомия. Положительный эффект до 5-20 лет, а далее требуется полная замена клапана:

- Для женщин,планирующих вторую беременность,необходим гетеротрансплантант (биосинтетический протез), который не требует постоянного введения антикоагулянтов и заменяется через 7-10 лет.

- Для женщин, не планирующих беременность в будущем, возможен механический клапан, требующий постоянного введения антикоагулянтов.

- Протезирование клапана при беременности связано с мате­ринской смертностью до 2-3%.

3) Роды.

При тяжелом и среднетяжелом митральном стенозе необходим мониторный контроль центральной гемодинамики через катетер Сван-Ганца, введенный в легочную артерию. Через катетер в перифе­рической артерии контролируется артериальное давление и кислот­но-основное состояние (КОС).

Недостаточность митрального клапана.

1) При отсутствии клинических симптомов сердечной недоста­точности, даже при кардиомегалии, выявляемой на рентгенограмме, но при нормальных размерах левого желудочка, беременность не увели­чивает риск для жизни матери.

2) Степень клапанной регургитации может даже уменьшаться во время беременности, благодаря физиологическому уменьшению пе­риферического сосудистого сопротивления.

3) При значительном расширении левого желудочка, с конечным диастолическим диаметром 5 см и более (ЭхоКГ) риск для матери достаточно велик и беременность должна быть прервана.

Недостаточность аортального клапана.

1) Беременность протекает без осложнений и пациентка, при отсутствии клинических проявлений порока не нуждается в медика­ментозном и хирургическом лечении.

2) Физиологическая тахикардия и связанное с этим уменьше­ние диастолы сокращает время для обратного тока крови, уменьшая нагрузку на ЛЖ при недостаточности аортального клапана.

3) В редких случаях, при признаках застойных явлений в лег­ких, необходимо ограничение физической активности, применение дигоксина, диуретиков, вазодилятаторов.

4) При значительном нарушении функции левого желудочка до беременности или при размере его в систолу (ЭхоКГ) более 5,6 см беременность противопоказана.

Стеноз аортального клапана.

1) В "чистом" виде встречается редко, чаще сочетаясь с аор­тальной недостаточностью или митральным стенозом. Женщины с аор­тальным стенозом, но без одновременного митрального стеноза обыч­но хорошо переносят беременность. Однако даже начальные признаки недостаточности кровообращения служат противопоказанием к ней, поскольку при этом пороке она быстро прогрессирует.

2) В случаях с тяжелым аортальным стенозом (площадь аор­тального отверстия менее 1,7 кв. см,диаметр менее 15 мм} мате­ринская смертность достигает 17%. При этом серьезная опасность связана с проведением лечебных мероприятий'

a) Дополнительное введение жидкости может привести к отеку легких.

b) Применение вазодилататоров,а также избыточное назначение диуретиков опасно развитием гипотензии и внезапной смерти. При тяжелом аортальном стенозе беременность недопустима или должна быть прервана в ранние сроки.

3) При планировании аборта целесообразно сначала провести хирургическую коррекцию стеноза. При отказе от хирургической кор­рекции возможна баллонная вульвопластика, как временная мера для улучшения гемодинамики, позволяющая произвести аборт или продол­жать беременность в более безопасных условиях.

Пролапс митрального клапана.

(состояние, при котором одна, чаще задняя, или обе створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия во вто­рую половину систолы). Встречается у 5-15% всех здоровых женщин.

1) Пролабирование митрального клапана, если оно не сочета­ется с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями; Не представля­ет собой риска ни для беременной, ни для плода.

2) Требуется особое внимание при сочетании с желудочковой тахикардией и перебоями в работе сердца, когда появляется вероят­ность внезапной смерти беременной.

3) При наличии клинических симптомов заболевания (арит­мия; загрудинные боли, не зависание от физической активности и не снимающиеся нитроглицерином) требуется медикаментозная тера­пия. Препаратом выбора являются бета-блокаторы - пропранолол (син. анаприлин, обзидан) в дозе 20-40 мг 4 раза в день.

4) При выявлении значительной недостаточности митрального клапана - ведение беременной, как при указанном пороке.

5) В отношении целесообразности профилактического введения антибиотиков при этой патологии мнения противоречивы. Во время родоразрешения для профилактики бактериального эндокардита целе­сообразно применение антибиотиков у пациентов с длительным тече­нием заболевания и выраженными анатомическими изменениями клапа­нов.

Поражение трехстворчатого клапана.

Не встречается без одновременного митрального или аорталь­ного порока. Клиническая картина обусловлена преимущественным на­рушением функции клапанов левых отделов сердца.