Задача № 17

Больная М., 37 лет поступила в клинику с жалобами на одышку, тахи­кардию, отеки ног и увеличение живота. Из анамнеза известно, что больная неоднократно переносила ревмокардит, имеет порок сердца (сочетанный по­рок митрального клапана с преобладанием стеноза). При осмотре больная ис­тощена, кожа бледная, холодная на ощупь, имеется акроцианоз, заметна жел­тушность склер. Отеки на ногах, в области поясницы, асцит, гидроторакс с обеих сторон. Печень выступает из-под реберной дуги на 8см. Сердце резко увеличено в размерах (увеличены правые и левые отделы). У больной - мер­цательная аритмия, ЧСС - 110-120 в мин. Фракция выброса левого желудочка - 29%. Давление "заклинивания" легочных капилляров - 32 мм рт.ст. В крови: содержание альбуминов - 30 г/л, глобулинов - 30 г/л, норадреналина - 612 пг/мл. Диурез - 700 мл в сутки.

1. Какая форма сердечной недостаточности у данной больной?

2. Объясните механизм развития у больной одышки, сниженной температуры кожных покровов, тахикардии, аритмии, гипоальбуминемии, отеков и снижения диуреза.

3. Какими могли бы быть показатели гемодинамики у данной больной (МОС, СИ, артерио-венозная разница по кислороду, коэффициент утилизации кислорода, общее периферическое сосудистое сопротивление, центральное венозное давление?

ОТВЕТ:

1) Застойная форма ПЖН (тотальная).

2) Одышка – субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся отрицательным эмоциональным фоном, чувством тревоги, страхом смерти. Развитие связано с резким повышением афферентн. ………………………… барорец. вследствие снижения УО; хеморец. – вследствие снижения кислорода и повышения углекислого газа в крови; проприорецепторов – из-за увеличения работы дых. м-ц и включения …………………………………………..; раздражение юкстакапиллярных рецепторов интерстиция легочной ткани вследствие повышения давления в капиллярах легких и увеличения содержания интерстициальной жидкости.

Снижение температуры – вызвано спазмом сосудов кожи и снижением притока более теплой крови из ядра тела.

Тахикардия – активация симпатической НС из-за раздражения барорецепторов, хеморецепторов, а также увеличения давления в полых венах (рефлекс Бейбринджа).

Аритмия – связана с перерастяжением миокарда, нарушением проводимости в связи со склерозированием и дистрофическими изменениями миокарда.

Гипоальбуминемия – из-за нарушения белково-синтетической ф-ции печени.

Снижение диуреза – из-за снижения фильтрационной ф-ции почек (нарушение почечного кровотока + активация РААС, сопровождающаяся увеличением ф-ции альдостерона --- задержка натрия --- увеличение продукции вазопрессина (АДГ) --- задержка воды; А-II вызывает спазм приносящих артериол --- большая фильтрация).

3) МОС снижается, СИ снижается, а-в по кислороду увеличивается, КУК увеличивается, ОПСС увеличивается, ЦВД повышается.