I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения БМУОбластная клиническая больница
Дата поступления 12.05.2014 г.
Отделение гастроэнтерологическое палата №1
Непереносимость лекарственных препаратов нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет
Ф.И.О. Мамаракин Виктор Андреевич
Возраст 43 года
Постоянное место жительства: Курская обл., г. Фатеж, ул. Ленина, д. 78
Место работы, профессия, должность строитель, СМУ 54СМ
Телефон экстренной связи 8-951-242-01-97
Кем направлен поликлиника
Клинический диагноз Язвенная болезнь желудка в стадии обострения
Студент Русанова Елена Александровна группа 3 м/с
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды, изжогу, отрыжку воздухом, запоры, вздутие живота, однократную рвота цвета “кофейной гущи”.
Субъективные данные | Объективные данные | Проблема пациента |
ДЫХАНИЕ Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ ____________________________________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых обычные Частота дыхания 16 в мин Глубина дыхания средней глубины Ритм дыхания ритмичное Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах: да нет Пульс 80 в мин.; ритмичный аритмичный АД 110 / 70 мм рт.ст. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: да нет Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Что предпочитает жареную, острую пищу Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/замечания сестры: не считает нужным постоянное соблюдение диеты | Диета № 1 Рост 178 см. Вес 65 кг Долженствующий вес 78 кг Суточное потребление жидкости 2000 мл Характер рвотных масс «кофейная гуща» Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет ___________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение аппетита Изжога Отрыжка (воздухом) Рвота (однократная, цвета “кофейной гущи”) Дефицит знаний о диете |
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 1 раз в 3-4 дня Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 1500 мл Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ | Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет ______________________ Цистостома: да нет __________________________ Отеки: да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Метеоризм Запоры |
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница) Постельный комфорт: да нет ______________ Дополнения/замечания сестры: _____________ | Спит ночью: да нет Днем: да нет _____________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация ________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры: _____________ | Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет Слизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Неприятный запах изо рта |
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ | Температура тела 36,6 °С __________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие нет Отношение к болезни негативное Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации имеется Боль да, сильная в эпигатрии, возникает сразу после еды Что дает облегчение прием соды или гевискона Дополнения/замечания сестры: не считает свое состояние серьезным заболеванием | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации нет Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Сильные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после еды Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике |
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да, нет Передвигается с помощью без посторонней помощи Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: не считает нужным обязательное соблюдение назначенного режима | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Необходимость соблюдать постельный режим |
ОБЩЕНИЕ Семейное положение женат Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи родственники Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________ | Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память соответствует возрасту Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
ОТДЫХ И ТРУД Досуг без особенностей Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за сильных болей | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение трудоспособности |
Нарушенные потребности:
|
|
|
|
1. Есть.
2. Выделять.
3. Работать.
4. Отдыхать.
5. Быть здоровым.
6. Избегать опасности.
Проблемы пациента:
Настоящие:
1. Сильные боли (в эпигастральной области, возникают сразу после еды).
2. Рвота (однократная, цвета “кофейной гущи”).
|
|
3. Изжога.
4. Отрыжка (воздухом).
5. Снижение аппетита.
6. Метеоризм.
7. Запоры.
8. Неприятный запах изо рта.
9. Снижение трудоспособности.
10. Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.
11. Дефицит знаний о диете.
12. Необходимость соблюдать постельный режим.
Приоритетная: сильные боли (в эпигастральной области, возникают сразу после еды).
Потенциальные:
1. Риск ухудшения состояния.
2. Риск развития осложнений (кровотечения, перфорации, пенетрации, малигнизации язвы; риск развития стеноза привратника).
3. Риск развития истощения вследствие ограничения приема пищи.
4. Риск нарушения сна и развития вследствие этого нервного истощения.