Введение Алессандро Сальвини

Скорее всего, наилучший способ презентации новой книги заключается не в том, чтобы заместить своим мнением суждение читателя, а в том, чтобы направить его внимание на самые характерные черты книги и по­мочь оценить их. Презентация не должна быть ритуа­лом взаимного поглаживания по головке, о котором Автор книги и Автор введения сговариваются за спи­ной читателя; презентация должна иметь функцию предваряющего введения, и изложенные в нем заме­чания должны быть полезны для того, чтобы подчерк­нуть особенности следующей за введением работы.

Данная книга излагает стратегический конструкти­вистский подход к лечению фобико-обсессивных рас­стройств. Представленная в ней модель и техники краткосрочной терапии были разработаны Джорджио Нардонэ и с успехом применены к разнообразной фе­номенологии фобических расстройств, являющихся особым классом психологических проблем и проявля­ющихся в виде патологического страха.

Предложенная автором и примененная им в клини­ческой практике модель представляет собой совокуп­ность техник, с помощью которых терапевт вызывает изменения в системе отношений пациента, в когнитив­ной и эмоциональной структурах, которые стоят за про­стыми и обобщенными формами фобических рас­стройств. Одной из особенностей этого терапевтичес­кого метода является краткосрочность вмешательства, позволяющая немедленный контроль его эффективно­сти. Действительно, терапевт ставит своей целью исчезновение симптомов и психологического страдания пациента. Используемые терапевтом стратегии на­правлены на реструктурирование представлений (и восприятия) пациента о самом себе, о других людях и об окружающем мире, то есть тех существующих в системе отношений пациента схем, которые поддержи­вают и подтверждают его фобическое восприятие ок­ружающей действительности.

Задача вмешательства проста в постановке, но слож­на в достижении, и тем не менее данная модель имеет дар ясности, негромоздкости и может быть контролиру­ема как в процедурах, так и в результатах. Терапевт и его техники в этом случае лишены всякого алиби: они либо действуют, либо не действуют, и все, включая са­мого пациента, могут заметить это и высказать свое удов­летворение или неудовольствие. Это является большим шагом вперед по сравнению с другими ситуациями, в которых, как известно, утверждается, что психотерапия является единственной профессией, которую никто другой, включая клиента, не может опровергнуть, по­скольку терапевт, опираясь на множество софизмов, яв­ляется единственным авторитетом, который может ус­тановить, кто прав. По этой причине психологи, наибо­лее информированные о всех хитростях и возникающих в науке проблемах, так невысоко ценят психотерапию, и особенно психоанализ.

Краткосрочной стратегической конструктивистс­кой терапии удается добиться изменений, которые быстро, эффективно и прослеживаемым путем вызы­вают кризис в когнитивных и эмоциональных схемах, организующих самовосприятие и модели взаимоотно­шений пациента. Речь идет о схемах и моделях, кото­рые вынуждают пациента к поддержанию симптома в результате сопротивляемости к изменению. Разрабо­танные Джорджио Нардонэ техники, изложенные в данной книге, направлены на то, чтобы прагматично вызвать кризис предпринятых попыток решения и в

адаптации пациента к проблеме; постоянно повторяю­щееся поведение пациента, направленное на защиту от тревожности, в результате создает самое настоящее гомеостатическое равновесие.

Книга не только описывает модель вмешательства и пунктуально приводит описание используемых техник, но она также содержит прямую демонстрацию их при­менения на примере клинических случаев (не просто пересказываемых, как это обычно делается, а записан­ных на видео с последующей транскрипцией). Если верно мнение о том, что лучше всего учиться на прак­тике, то заинтересованный читатель может быть непос­редственно вовлечен и в процесс обучения. Подобная структура книги, позволяющая «потрогать руками», рискует из-за своей «суггестивности» отодвинуть на задний план другие важные моменты и другие настав­ления. В рамках стратегического подхода хороший те­рапевт является также и хорошим учителем. Действи­тельно, если терапевт способен освоить, «сделать сво­ими» категории и умственные процессы пациента, то и при написании книги, и при обучении он — исходя из этой предпосылки — не пренебрегает возможностью, отталкиваясь от точки зрения читателя или слушателя, приводить в действие манипулирующее, суггестивное, реорганизующее влияние на их умственные категории, необходимое для того, чтобы изменить их точку зрения и, таким образом, облегчить процесс обучения.

Книга Нардонэ, предлагая конкретные клинические случаи, способствует данному типу обучения; если бы автор организовал свою книгу и отношения с читате­лем, следуя своим техникам, это было бы настолько сильным воздействием, что его оценили бы все чита­тели. Это было бы полезно, поскольку в каждом чита­теле есть сопротивляемость к изменениям, особенно если он в течение долгого периода был приверженцем других терапевтических подходов с их явно отличаю­щейся точкой зрения на мир, с их лингвистическими категориями и стоящими за ними эпистемологически­ми парадигмами. Чем теснее психолог или психиатр примыкает к определенному терапевтическому кре­до — независимо от того, каких результатов оно по­зволяет ему достигнуть — тем больше с его помощью он защищает свою личную, а не просто профессио­нальную, идентификацию.

Это отступление сделано для того, чтобы отметить, что данная книга для более полной оценки ее теорети­ческих предпосылок требует предварительной инфор­мации (или обучения), которая позволила бы «сопро­тивляющемуся» читателю соотнести ее с определен­ной традицией мышления, выявление которой могло бы снизить сопротивление, непонимание или двусмыслен­ность. Разработанный Джорджио Нардонэ подход яв­ляется самым продвинутым результатом слияния тра­диций Пало Альто и Феникса, и — даже без помощи генеалогических выкладок — просвещенный, проин­формированный, профессиональный читатель сразу почувствует их присутствие, тем более, что они упоми­наются в разных частях книги. Короче говоря, самыми непосредственными предшественниками являются: а) системно-стратегическая терапия, разработанная в Институте психических исследований в Пало Альто, особо ясно представленная в работах П. Вацлавика и Дж.Уикленда — автор был вначале учеником институ­та, а впоследствии стал его членом-корреспондентом; б) техники, созданные М. Эриксоном в рамках так на­зываемого «гипноза без транса». Несмотря на свою ав­тономию, работа Нардонэ, засвидетельствованная в данной книге, представляет собой наиболее современ­ный и новаторский плод системной традиции. Не сле­дует смешивать его вклад с системным направлением в семейной терапии, от которого он существенно отли­чается в эпистемологии, в теории и в терапевтической практике. С точки зрения эпистемологии, предлагае­мый в книге терапевтический метод очень близок к подходу Г. Бейтсона (в большей степени, нежели дру­гие, ранее разработанные варианты системного под­хода), который увидел своего последователя в П. Вацлавике, в том числе и из-за присущего ему культурного багажа и антропологической чувствительности, свой­ственных самому Бейтсону. Это направление в позна­нии не всегда присутствует в сообществах терапевтов-подражателей, превративших богатство системного подхода в ограниченную амбулаторную практику.

Как я уже упоминал, некоторые виды психотерапии вызывают у многих психологов недоверие и опасение, что их авторитет упадет, если они будут заниматься по­добной психотерапией. Следует заметить, что суще­ствуют виды психотерапии, которые заслуживают до­верия, потому что соблюдают, насколько это возмож­но, правила научной игры, а именно правила гласности и публичной проверки результатов, непротиворечиво­сти теоретических предпосылок и терапевтических действий. Работа Нардонэ имеет тенденцию отвечать этим характеристикам. Кроме того, следует принять во внимание, хотя бы как упоминание, тот факт, что стра­тегический конструктивистский подход содержит много теоретических фрагментов, полностью разделя­емых в свете новых знаний, полученных многими обла­стями психологии, от социальных представлений («social cognition») до интеракционизма, от исследова­ний здравого смысла до соответствующих им теорий личности, не говоря уже о самом современном вкладе исследователей, занятых изучением процессов само­восприятия и самости («self»).

Кроме того, к заслуге стратегического подхода следу­ет отнести то, что в нем терапевт и используемая им мо­дель терапии имеют ограниченные цели. Теория раз­рабатывается и применяется с точки зрения прагмати­ки. Цель теории — предоставить действиям терапевта предпосылки, логическую связь и непротиворечи­вость. Терапевт должен открыть, каким образом паци­ент организует собственную систему восприятия и взаимотношений — внешнюю и внутреннюю — с тем, чтобы привнести в нее реструктурирующие тактики, успех которых приведет к решению психологической проблемы. Хотя гипотезы автора и принимаемые им прагматичные объяснения, во многом сходны с разде­лом познания, объясняющим интерактивное поведе­ние и его механизмы (например, как возникает убеж­дение или как индивиды обманывают самих себя), тем не менее автор не ставит своей задачей разработку те­ории умственных процессов и ее экспериментальную проверку. Действительно, стратегический терапевт придает своей теоретической карте лишь временную ценность, а не онтологический статус,(«карта не есть территория»), но это продиктовано конструктивистс­ким выбором. В самом деле, часть теории дополняется тем, что пациент предлагает в качестве собственного видения мира, представления о самом себе и объяснения самого себя, а также того, как он старается бороть­ся со своими проблемами и какое значение он им прида­ет. Чтобы понять эту позицию, достаточно обратиться к написанному Бейтсоном много лет назад: «В естествен­ной истории человеческого существа невозможно раз­делить эпистемологию и онтологию; его убеждения, как правило, неосознанные, о мире, который его окружает, определяют то, как он его видит и его действия, и этот способ чувствовать и действовать определит его убеж­дения о природе мира. Живущий человек, следователь­но, заключен в переплетающуюся сеть эпистемологи­ческих и онтологических предпосылок, которые — не­зависимо от того, верны ли они в конечном счете или ложны — принимают для него характеристику частичного самоподтверждения».

То, что человек делает, говорит и думает в отношении самого себя, других людей и окружающего мира, про­изводит конкретный эффект: от чувств до действий, от иллюзий до эмпирических ощущений реальности, от ин­терактивных схем до убеждений и того особого класса феноменов, которые в форме симптомов вызывают стра­дание. Однако все они являются не чем иным, как пло­дом придаваемых событиям значений и привычными типами поведения, созданных субъектом. Сознательное намерение действовать не всегда предполагает адекват­ный уровень осознания: страдающий фобией субъект является парадигматическим тому примером.

Цель стратегической терапии заключается в проду­цировании изменений в том способе, с помощью кото­рого человек выстроил свою частную нефункциональ­ную реальность. Если терапевт желает вызвать изме­нения в этом способе представлений или действий, он должен стараться освоить стиль и способ мышления пациента, другими словами, «выучить и использовать язык самого пациента»: только таким образом стано­вится возможным использование его смыслового кода и его ресурсов. Предпосылка здесь следующая: чело­веческая психика не пассивна, предопределена или реактивна, она в большей части своих процессов явля­ется активной и конструктивной, то есть производит реальность, воздействию которой затем подвергается.

Работа Нардонэ описывает и предлагает определен­ные последовательности терапевтических действий и адаптируемых стратегий, которые были применены для ломки когнитивных и операциональных схем па­циента в отношении привычных взаимодействий и со­ответствующих механизмов ретроактивного подтвер­ждения этих схем. Однако метод и стратегии предлага­ются с учетом оценки их эффективности. Как всем хо­рошо известно, трудно количественно оценить и под­вергнуть сравнению результаты применения в клинике определенной терапевтической техники, по­скольку переменные, относящиеся к психологическо­му расстройству, к индивидуальным биографическим сведениям, к информации о взаимоотношениях и к ин­дивидуальным реакциям, не являются однородными и, следовательно, предоставляют малую возможность контроля, в то время как другие переменные остаются неизвестными, как, например, знаменитые «вмешива­ющиеся» переменные. Тем не менее, Нардонэ, честно и конкретно, взял за индикатор «исчезновение симп­томов»: таким образом становится возможной оценка эффективности с помощью эмпирических данных и с помощью отсроченного контроля (follow up), вместе с документированным представлением течения терапев­тического процесса клинических случаев, приведен­ных в пример. Безусловно, многое из того, что делает терапевт, принадлежит его профессиональному уме­нию. Терапевтические маневры только кажутся про­стыми, на самом же деле они требуют разработки для каждого случая оригинальных, индивидуализирован­ных, зависящих от контекста решений. Это умение не может быть передано вместе с пакетом инструкций к употреблению и не может считаться второстепенной переменной в отношении результатов и сравнений, предлагаемых Нардонэ для оценки эффективности те­рапии. Однако в книге говорится также и прежде все­го о «страхе» или, еще лучше, о типе страхов, кажущих­ся беспричинными, парализующих человека, повыша­ющих уровень тревожности, вызывающих панику, множественное разнообразие которых не передается диагностической этикеткой, отправляющей их в раз­дел «фобий». Фобическая структура личности опреде­ляет то, как человек действует, думает, воображает себе реальность, отправляясь от своей собственной точки зрения, в которую включается представление о самом себе, а также система взаимоотношений, в которой он принимает активное участие. Посему страдающий фобией человек не является результатом какого-то пе­режитого им события, это человек, который, против собственной воли, предписывает самому себе соб­ственную проблему, каким бы парадоксальным это не казалось. Другими словами, он как актер, который пугается и испытывает тревожность в той роли, которую он он сам себе предписывает, а апплодисменты зрите­лей (они же беспокойство и помощь других людей) де­лают для него эту роль еще более убеждающей, «реа­листичной» и правдивой, и приводят его к идентифи­кации с патологичной ролью. Отставив театральную метафору, Нардонэ явно показывает нам, каким обра­зом представления о самом себе и схемы взаимоотно­шений с окружающей реальностью, с которой борет­ся страдающий фобией человек, в действительности являются важными компонентами, поддерживающи­ми расстройство.

На этом этапе можно завершить мою пропедевти­ческую «записку», уступая основное место в обсужде­нии фобий и способов стратегического вмешательства самой книге. Однако совершенно ясно, что термин «фобия» — как неизменно предупреждает Нардонэ — это только лингвистический прием, этикетка, призван­ная сообщать в общепринятой манере сложную фено­менологию психологической проблемы: феномен не может быть подменен или редуцирован до слова, ука­зывающего на его симптом. Тем не менее, как писал Герман Мелвилл в заключительной главе о Билли Баде, «если правда излагается без компромиссов, то ее гра­ницы не определены».

 

Алессандро Сальвини,

Структура книги

 

Все гораздо проще, чем можно подумать,

и в то же время гораздо сложнее,

чем можно понять.

Иоганн Вольфганг Гете

Структура, выбранная для книги, — синтез между сугубо научным изложением, с его неизменным отчетом о проделан­ной научно-исследовательской работе, и в то же время захва­тывающим рассказом с обращением к анекдотам и метафо­рам, создающий стиль изложения, доступный и неспециали­сту. Это задумано для того, чтобы облегчить чтение и в то же время сохранить строгий и систематичный подход, необхо­димый для изложения сугубо научной теории прикладных конструктов. Действительно, книга адресована, с одной сто­роны, специалистам, которые найдут в ней подробное изло­жение новаторской теории о страхе с точки зрения его обра­зования, существования во времени и изменения, а с другой — широкой публике, заинтересованной такой социально зна­чимой проблемой, как страх в его тяжелых формах. Данная проблема слишком часто представляется в психологической и психиатрической литературе как нечто неразрешимое, ко­торое можно уменьшить только в результате многих лет мно­готрудной и дорогостоящей терапии.

С точки зрения данного подхода тот факт, что проблема сложна, существует в течение долгого времени и обладает тяжелой симптоматикой, не означает, что для избавления от нее непременно требуется столь же сложное, длительное, вымученное решение. Другими словами, эта книга хотела бы быть также инструментом распространения среди ши­рокой публики информации о новаторских и эффективных формах терапевтического вмешательства в случае проблем, которые часто остаются нерешенными на протяжении мно­гих лет. Это происходит не из-за особых характеристик этих проблем, а из-за особенностей и неэффективности осуще­ствляемого терапевтического вмешательства. С этой целью изложение начинается с представления данных, относящих­ся к значительной выборке субъектов, обратившихся в наш Центр по поводу фобических и фобико-обсессивных рас­стройств. Подобный способ изложения выбран для того, что­бы с самого начала подчеркнуть, что содержащиеся внутри работы утверждения (как теоретические выкладки, так и утверждения чисто прикладного характера) не являются плодом «ночных фантазий» или «утренних озарений» оче­редного мыслителя-целителя. Кроме того, приводимые тео­ретико-прикладные конструкты не являются результатом работы с единичным клиническим случаем или с очень ог­раниченной выборкой (к сожалению, это очень часто случа­ется в нашей области). Вместе с изложением клинических случаев будет представлен весь процесс работы, следстви­ем которого стала разработка описываемой модели вмеша­тельства.

Следовательно, будут приведены все формулировки и гипотезы, на основании которых была начата работа, процедуры, использованные для изучения, экспериментиро­вания и разработки специфических техник вмешательства и их наиболее подходящая организация во времени. После чего будут представлены теоретические и прикладные вы­воды о том, каким образом, — согласно осуществленному на широкой выборке исследованию-вмешательству, — об­разуются рассматриваемые расстройства (формирование проблемы) и как они продолжают существовать во време­ни (существование проблемы), благодаря способу воспри­ятия реальности и вытекающему из него типу реакции са­мого субъекта, страдающего расстройством, и самых близ­ких ему людей. Затем будет детально представлен протокол вмешательства (изменение ситуации и решение проблемы), заключительный результат проделанной работы по выде­ленному типу исследования-вмешательства, во всех его вариантах, содержащих специфические терапевтические процедуры и адекватную организацию во времени. Этот раздел книги сопровождается прямой транскрипцией ви­деозаписи полных завершенных терапевтических вмеша­тельств, со всеми маневрами от начала до завершения те­рапевтической работы. За этим представлением последу­ет изложение достигнутых результатов по эффективности и экономичности осуществленного вмешательства на вы­борке из 152 субъектов.

Последующий раздел книги будет посвящен сравнению некоторых традиционных моделей вмешательства при фобических расстройствах с моделью, предложенной в книге, для того чтобы выявить как общие черты, так и тео­ретико-прикладные расхождения, и таким образом подчер­кнуть специфические особенности нашей модели вмеша­тельства. В эпилоге будет рассмотрена, в слегка парадок­сальной манере, проблема противопоказаний к описанно­му во всей книге типу терапевтического вмешательства.