Критерии адекватности лечения кровопотери:
- стабилизация АД (до уровня среднего АД 90 ст рт ст)
- уменьшение ЧСС до 100 в минуту и менее
- восстановление адекватного диуреза
Замечания
- исход зависит от скорости восстановления тканевой перфузии
- длительное кислородное голодание (гипоксия клеток) быстро приводит к необратимым повреждениям клеток различных органов, т.е. к синдрому полиорганной недостаточности (СПОН).
Таким образом можно резюмировать, что все осложнения поздней или неадекватной ИТТ можно представить нижеследующим образом:
- Острый респиратоный дистресс-синдром взрослых (ОРДС)
- Шоковая печень
- Синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
- Неврологические нарушения
- ОПН (тубулонекроз)
- СПОН
- сепсис
Шок – остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическими расстройствами тканевой перфузии приводящей к
- дефициту DO2
- повреждению клеток
- СПОН.
Термин «ШОК» собирательный, он подобен синдрому «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» и должен восприниматься как сигнал ТРЕВОГИ (danger), сопутствующий основному диагнозу и требующий принятия срочных лечебных мер. Бытовой термин «шок» (choc, пер. с франц. - удар, потрясение) был введен в медицинскую практику Анри Ледраном в 1741 г. Анри Ледран был хирургом-консультантом армии французского короля Людовика Х1У. Самую яркую описательную картину травматического шока дал Н.И.Пирогов* «С оторванною ногою или рукою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно* он не кричит, не вопит и не жалуется* не принимает ни в чем участия и ничего не требует* тело его холодно, лицо бледно, как у трупа* взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны* но если большой нерв, висящий из раны, буде чем-нибудь, то раненый одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти».
|
|
Основополагающаятеория развития травматического шока (ТШ) окончательно сложилась в 70-е годы ХХ века. Согласно современным взглядам клиническую и патогенетическую основу ТШ составляет синдром острого нарушения кровообращения (гипоциркуляции), возникающий вследствие сочетанного воздействия на организма раненого жизнеугрожающих последствий травмы – острой кровопотери, повреждения жизненно-важных органов, эндотоксикоза и нервно-болевых влияний. ТШ стал рассматриваться как лечебно-тактическая концепция,
|
|
Своеобразие ТШ состоит в
1) мощной болевой импульсации с развитием болевого синдрома
2) одновременного возникновения (нередко множественных) повреждений нескольких систем организма
- нарушений функции внешнего дыхания (травма грудной клетки)
- нарушения функции кровообращения (кровотечение, жировая эмболия и пр.)
- нарушений функций ЦНС (тяжелая черепно-мозговая травма) -
- повреждений костно-мышечной системы
3) значительной кровопотери и плазмапотери
4) ранней активации метаболических расстройств с повреждением систем гемостаза, систем детоксикации, с развитием эндотоксемии вследствие обширного размозжения тканей
4) ранней активации синдрома ДВС вследствие массивного выброса БАВ (биологически активных веществ).
Травматический шок - это травматическая экспансия во времени и пространстве.
Развивается генерализованный спазм мелких сосудов на периферии (конечности, тазовая область, брюшная полость).
Эффектором первой очереди аварийной компенсации кровопотери является венозная емкостная система, содержащая до 75-80% всей крови и весьма богатая адренорецепторами. Веноконстрикция способна мобилизировать до 1 л крови.
Спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров, являющейся второй по времени компенсаторной реакцией на травму и кровопотерю, обеспечивает повышение общего периферического сопротивления (ОППС), направленного на поддержание минимально достаточного АД.
Эти процессы получили название «централизация кровообращения», наиболее важный и ранний механизм защиты, направленный на возмещение ОЦК и стабилизацию АД, благодаря чему организм в состоянии самостоятельно компенсировать до 20% ОЦК. Биологический смысл централизации кровообращения состоит в мобилизации жидкости в сосудистое русло, мобилизации крови из кровяных депо, перераспределении крови для поддержания перфузии головного мозга и сердца за счет ишемии периферии, в остановке или снижении интенсивности кровотечения. Одновременно активизируется система гемостаза, ее клеточная и париетальная фазы, что способствует остановке кровотечения при повреждении мелких сосудов.
Если кровотечение и травматизация прогрессируют, то ОЦК и АД продолжают снижаться, развиваются циркуляторная и тканевая гипоксия.
Включается вторая линия защиты.
Компенсация гипоксии осуществляется за счет спазма посткапиллярных сфинктеров в легких, в результате чего замедляется кровоток в легких, что увеличивает время прохождения крови через капилляры и насыщения эритроцитов кислородом.
Компенсация дефицита ОЦК и циркуляторной гипоксии происходит за счет развития тахикардии, выраженность которой прямо пропорциональна тяжести шока.
Описанные механизмы реализуются в течение первого часа после травмы, представляют стадию компенсации жизненно-важных функций организма и в клиническом отношении являются травматическим шоком 1 и П степени.
Быстро начатые и правильно проводимые реанимационные мероприятия при ТШ Ш степени часто бывают эффективными* значительно реже они бывают эффективными при терминальном шоке (исключительно в случаях изолированных ранений).
Отсюда правило «золотого часа», вошедшее в практику скорой помощи. Смысл этого термина состоит в том, что медицинская помощь при политравмах эффективна только в течение первого часа.
В случае продолжения действия повреждающих факторов и запаздывания медицинской помощи – защитные реакции превращаются в извращенно патологические, усугубляя патогенез ТШ. Длительный генерализованный спазм микроциркуляции приводит к глубокому гипоксическому повреждению клеток, главному фактору развития затянувшегося во времени ТШ Ш степени.