Осложнения язвенной болезни

· кровотечение

· перфорация

· пенетрация

· перивисцерит

· обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово-язвенной деформации стенок пораженного органа

· стеноз привратника

· раковое перерождение.

Характерными признаками обильного кровотечения служат кровавая рвота цвета кофейной гущи (hematemeses) и дегтеобразный стул (melena):

· кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве

· коричневый цвет рвотных масс зависит от примеси хлоргемина.

· дегтеобразный стул обычно наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, но он может быть и при язве любой другой локализации.

· первыми симптомами обильной внутренней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.

· при возникновении кровотечения отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома.

Неотложная помощь:Гипотермия желудка (холод на эпигастральную область) применяется в комплексе способов местной гемостатической те­рапии. При невозможности применение современных методов- проглатывание кусочков льда или питье холодной воды.С целью общей гемостатической терапии внутривенно вво­дятся 10 мл 10 % раствора кальция хлорида (глюконата); через каждые 4-6 ч — 5 % раствор ингибитора фибринолиза эпсилон-аминокапроновой кислоты — по 100-200 мл и нативная свежеза­мороженная плазма. Внутримышечно назначаются 1 % раствор викасола до 3 мл в сутки, дицинон, этамзилат — по 1-2 мл через 6-8 ч, а в тяжелых случаях — внутривенно трасилол (100 тыс. ЕД) или контрнкал (25-30 тыс. ЕД). Хороший гемостатический эф­фект дает секретин, который вводится внутривенно капельно в дозе 100 мг на 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев. Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфорацию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника.

Перивисцериты - наиболее частые осложнения язвеенной болезни. Воспалительные спайки с соседними органами являются последствием рубцевания язвы и реактивного воспаления. У части больных наличие перидуоденита или перигастрита не проявляется клинически.

Стеноз привратника - пилоростеноз (stenosis pylori) как осложнение язвенной болезни обычно возникает при длительно протекающих язвах, при нем наступает рубцовое сужение пилорического канала и луковицы. Пилородуоденальные стенозы развиваются постепенно и на первых этапах компенсируются усиленной работой мышцы желудка.

Переход язвы в рак. Диагноз язвы желудка, перерождающейся в рак, часто представляет значительные трудности. Подозрительными на малигнизацию язвы являются следующие изменения в клинической картине заболевания: боли теряют свою периодичность и становятся постоянными, может снижаться секреторная функция желудка, постоянно определяется скрытая кровь в кале, появляется гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание количества тромбоцитов, отмечается падение массы тела и ухудшение общего состояния, лечение неэффективно. Наиболее надежным диагностическим методом в доказательстве перерождения является фиброгастроскопия с прицельной биопсией

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологический метод. К прямому рентгенологическому признаку язвы относят симптом «ниши» — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельефниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие, В больших язвах очертания становятся неровными изза развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки.
К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы, симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при наружной пальпации, регионарный спазм. В желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной от патологического процесса стороне («симптом указывающего перста»). ФЭГДС позволяет обнаружить язвенный дефект, контролировать его заживление, провести цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключить первичноязвенную локализацию рака желудка.
Исследование секреторной функции желудка имеет значение при определении оптимальной схемы лечения. Осуществляют путём фракционного желудочного зондирования и суточной (24часовая) рНметрии различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика Helicobacter pylori:гистологический метод, дыхательный водородный тест, и др. Диагностическое значение омет клинический анализ крови, копрограмма, биохимический анализ крови

Лечение Общие принципы:

В комплексной терапии важное значение имеет лечебное питание. Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать:

· предпочтение продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами: белки животного происхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки;

· в период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день, в промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка;

· при резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается диета П(пища дается только жидкой или в виде желе, пюре,

количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве);

Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

· одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;

· обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

· выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

· назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;

· эндоскопический контроль с 2-х недельным интервалом;

· длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР-положительных больных;

· обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4-6 недель;

· повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

· поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР-негативных больных;

Лекарственная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Лекарственные схемы для эрадикации НР включают ингибитор протонной помпы или блокатор Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), а также препараты висмута в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами.

Согласно Маастрихтскому (Европейскому) консенсусу 2000 г. эрадикационная терапия «первой линии» включает: ингибитор протонной помпы или ранитидин (блокатор Н2 рецепторов гистамина), висмута трикалия дицитрат в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день, как минимум 7 дней.

Психотропные: Седативные и транквилизаторы - диазепам, седуксен, элениум, беллатаминал, отвар корня валерианы, настой травы пустырника.

Антациды: Альмагель, альмагель А по 15-30 мл Х 3-4 раза в сутки: препараты, содержащие висмут - викалин (викаир), смесь Бурже (гидрокарбоат натрия, фосфат натрия, сульфат натрия), растворить в стакане воды по 1ст.л. х 3-4 раза в день.

Средства, воздействующие на различные уровни нервной регуляции:

блокаторы центральных дофаминовых рецепторов: метоклопрамид (церукал, реглан, прилеперан) и сульпирид (эглонил, догматил) - препараты избирательно воздействуют на моторику гастродуоденальной системы.

Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор интрагастрально:

блокаторы Н₂ - рецепторов гистамина - циметидин (цинамет, тагамет, беламет) по 400 мг х2 раза в день с переходом на поддерживающую терапию по 400 мг на ночь не менее 1 месяца, ранитидин 150 мг - 2 раза в день, фамотидин 20 мг - 2 раза в день.

селективные блокаторы Н-холинорецепторов - гастроцепин (пирензепин) по 50 мг - 300 мг в сутки в течение 4-6 недель: поддерживающая терапия по 50 мг на ночь длительно.

ингибиторы натрий-калиевой АТФазы (протонной помпы) - омепразол по 30 мг утром или вечером.

Средства, улучшающие репаративные процессы: анаболические стероиды, метилурацил,оротат калия, пентоксил, оксиферрискарбон, аллонтон, солкасерил в дозе 8мл/сутки, в течение 2 недель с переходом на перроралбный пием препарата (по 100 мг х 3 раза в день в течение 1-2 недель).

Средства, влияющие на образование слизи (ликвиритон, флакарбон, биогастрон).

Средства, оказывающие защитное действие на слизистые (цитопротекторы): сукралфат (Вентер) по 0,5 -1,0 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4 раз перед сном.

Терапия "второй линии" (для повторного лечения) включает ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день 7 дней.

Используется одна из семидневных схем, обеспечивающих эрадикацию НР более чем в 80 % случаев:

1. Рабепразол или омепразол 20 мг 2 раза в день или лансопразол 30 мг 2 раза в день. Препараты принимать с интервалом 12 часов

+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день в конце еды

+ метронидазол или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды.

2. Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе)

+ азитромицин 1000 мг 1 раз в день 3 дня

+ амоксиллицин 1 г 2 раза в день в конце еды

3. Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день с едой

+ кларитромицин 250-500 мг или тетрациклин 1000 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+ метронидазол 500 мг 2 раза в день с едой.

4. Квадро-терапия:

Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (в стандартной дозе)

+ висмута трикалия дицитрат 120 мг 3 раза за 30 минут до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном

+ метронидазол 250 мг 4 раза в день в конце еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день в конце еды

+ тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день в конце еды.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв однократным назначением (в 14-16 часов) того ингибитора протонной помпы, который использовался в эрадикационных схемах, или одного из следующих препаратов: ранитидин 300 мг 1 раз в 19-20 часов; фамотидин 40 мг 1 раз в 19-20 часов; или висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день. При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться. Если в терапии этих больных используются только антисекреторные препараты, особенно блокаторы протонной помпы, то отмечается транслокация НР из антрума в тело желудка с развитием пангастрита, что существенно снижает эффективность последующей эрадикационной терапии и является фактором риска развития рака желудка.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, не ассоциированных с НР

Цель лечения - купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы. Лекарственные комбинации и схемы включают антисекреторный препарат в сочетании с цитопротектором, главным образом, сукральфатом. Используется одна из следующих схем:

1. Ранитидин 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (альмагель, фосфалюгель) внутрь по 1-2 дозы в межпищеварительный период 3-4 раза в день и вечером перед сном в качестве симптоматического средства для быстрого купирования болей и диспептических расстройств.

2. Фамотидин 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.

3. Омепразол 20 мг в 14-15 часов и антацидный препарат в качестве симптоматического средства. Вместо омепразола может быть использован рабепразол 20 мг/сут, или лансопразол 30 мг/сут, или пантопразол 40 мг/сут.

Сукральфат (0,5-1 г 3 раза в день за 30 минут до еды и вечером перед сном натощак) назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4 недель, далее в половинной дозе в течение месяца.

Показания к хирургическому лечения язвенной болезни:

· Стриктуры в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

· Пенетрирующие и перфорирующие процессы при отсутствии регрессии патологического процесса под влиянием медикаментозной терапии.

· Продолжающиеся или рецидивирующие кровотечения, несмотря на использование эндоскопических и медикаментозных методов гемостаза.

Профилактика язвенной болезни.

Профилактические мероприятия заключаются в организации рационального режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, приема ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВП, кортикостероиды, цитостатики). Пациенты, которые вынуждены принимать длительное время эти препараты, должны находятся под наблюдением терапевта. Профилактика проводится приемом ингибиторов протоновой помпы в необходимой дозировке. Диспансерному наблюдению подлежат пациенты с язвой желудка и атрофическим гастритом. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка – повторные ЭГДС с биопсией для мониторирования возможности появления предраковых состояний 1 раз в 2 года.

 

Рак желудка

1.Полипозный рак.
2.Язвенный (блюдцеобразный) рак желудка.
3.Инфильтративно-язвенная опухоль.
4.Скиррозный рак желудка с диффузно-инфильтративным типом роста.
Полипозная форма роста опухоли встречается в 3-18% случаев диагностированных раков. Она представляет собой растущее в полость желудка образование размерами 1-8 см. продолговатой или округлой формы на широком основании. Чаще всего опухоль серо-зелёного цвета. При полнокровии, обусловленном воспалением, цвет может измениться до насыщенного розового. Поверхность описанного образования также вариабельна: от ровной, до бугристой, напоминающей цветную капусту, с очагами разрыхлений и изъязвлений. Выявляют эту форму рака чаще по большой кривизне тела и антрального отдела желудка. Несколько реже полипозный рак желудка видят в других отделах, особенно по малой кривизне. Только в 2% такого типа образования множественны.