Алгоритм терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются препаратами выбора у лиц моложе 55 лет, а также при наличии у пациентов с таких факторов риска, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия. Эффективны при любой степени повышения артериального давления. При приеме первой дозы может быть выраженное снижение артериального давления, особенно у пожилых и лиц ранее леченных диуретиками. Для лекарственных средств пролонгированного действия (лизиноприл, периндоприл) показаны экономические преимущества по сравнению с препаратами короткого действия (каптоприл, эналаприл). При непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента переходят на препараты других групп, преимущественно на антагонисты к рецептору ангиотензина II.

Назначается один из следующих препаратов.

ЗОФЕНОПРИЛ – назначают по 15 мг 1 раз в день, постепенно повышая (при недостаточной выраженности гипотензивного эффекта) дозу с интервалом в 4 недели. Обычно эффективная доза - 30 мг 1 раз в день. Максимальная суточная доза - 60 мг однократно или разделенных на 2 приема по 30 мг.

КАПТОПРИЛ – назначают в дозе 12,5 мг 2 раза в день с последующим увеличение дозы до 50 мг 2 а в случаях упорной гипертонии – 3 раза в сутки. Обычно повышение доз проводят с интервалом в 7 дней. Эффект после приема внутрь наступает через 30-60 минут, достигает максимума через 2 часа, продолжительность действия – 6-12 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом.

ЛИЗИНОПРИЛ – назначают в дозе 10 мг с последующим увеличением до 20-40 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1-3 часа, достигает максимума через 6 часов, продолжительность действия – 24 часа. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата, содержащего лизиноприл в дозе 10 мг и амлодипин в дозе 5 мг, а также в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид.

моэксиприл - начальная доза 7,5 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 15 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом.

ПЕРИНДОПРИЛ – начальная доза 2 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 4-8 мг назначают однократно в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 4-6 часов, продолжительность действия до 24 часов При применении этого препарата реже развивается гипотония в начале лечения, чем при использовании каптоприла, эналаприла. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с индапамидом.

Рамиприл – начальная доза 1,25 мг два раза в сутки, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 5 мг два раза в сутки. Максимальная суточная доза 20 мг. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 4-6 часов, продолжительность действия 12 часов. Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид

СПИРАПРИЛ – начальная суточная доза препарата составляет 3 мг. При необходимости суточную дозу повышают до 6 мг. Через 3 недели лечения дозу можно повысить, поддерживающая доза составляет в среднем 6 мг в сутки Гипотензивное действие препарата продолжается более 24 часов.

ТРАНДОЛАПРИЛ – начальная доза 1-2 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 2-4 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с верапамилом замедленного выведения (трандолаприл – 2 - 4 мг и верапамил замедленного выведения 180 – 240 мг).

ФОЗИНОПРИЛ – начальная доза 10 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 2-6 часов, продолжительность действия до 24 часов. Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид

ХИНАПРИЛ - назначают в дозе 10 мг с последующим постепенным увеличением дозы (с интервалом в 1 - 2 недели) до 80 мг в сутки, разделенными на 2 приема. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 2-4 часа, продолжительность действия – 12-24 часа. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом.

Цилазаприл – начальная доза 2,5 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 5 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с индапамидом, а также в сочетании с амлодипином.

ЭНАЛАПРИЛ – начальная доза 5 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с гидрохлоротиазидом. а также в сочетании с индапамидом

Алгоритм терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II

Являются препаратами выбора при непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (аллергические реакции, кашель и др.), а также при наличии у пациентов факторов риска, таких как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия. Показаны при всех формах артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств А). Лечение начинают с минимальных доз, которые постепенно (в течение 2-4 недель) повышают под контролем давления до средних или максимальных. При недостаточном эффекте комбинируют с другими группами антигипертензивных препаратов, главным образом с диуретиками (уровень убедительности доказательств А), кроме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

ВАЛСАРТАН – назначают до или во время еды один или два раза в день в дозах 40 - 80 мг с последующим увеличением до 160 мг в сутки. Максимальная доза 320 мг. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (валсартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг), а также в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с амлодипином (амлодипин/валсартан в дозах 5/80 мг, 5/160 мг и 10/160 мг).

ИРБЕСАРТАН – назначают натощак или после еды в дозе 75 мг 2 раза в день или 150 мг однократно, при необходимости дозу можно увеличить до 300 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (ирбесартан 150 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг).

КАНДЕСАРТАН – назначают в дозе 8 мг в сутки однократно, в дальнейшем при необходимости дозу увеличивают до 32 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (кандесартан мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг),

ЛОЗАРТАН – назначают 1-2 раза в день в суточной дозе 25-50 мг с последующим увеличением дозы до 50-100 мг в сутки. Лозартан обладает дополнительным урикозурическим эффектом (уровень убедительности доказательств В), что диктует его назначение больным с сочетанием артериальной гипертонии и подагры. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (лозартан 50 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг).

ТЕЛМИСАРТАН – назначают в дозе 40 мг в сутки однократно, в дальнейшем - постепенно увеличивают до 160 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (телмисартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг),

ЭПРОСАРТАН – назначают во время еды в дозе 100 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем – постепенно увеличивают до 400-800 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с гидрохлоротиазидом.

Алгоритм терапии антагонистами кальция

Являются препаратами выбора при наличии у пациентов таких факторов риска, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия, а также у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, синдромом Рейно, сахарным диабетом, у лиц пожилого возраста и при изолированной систолической гипертонии. Препараты недигидропиридинового ряда могут быть препаратами выбора также у больных с нарушениями ритма (главным образом, суправентрикулярными).

Антагонисты кальция короткого действия в средней и высокой дозе не рекомендованы для постоянного лечения больных с артериальной гипертонией (уровень убедительности доказательств Е).

Назначают пролонгированные препараты в минимальных или средних дозах и затем при необходимости постепенно дозу увеличивают до максимально переносимой или рекомендованной. Большинство препаратов развивают свой полный эффект в течение 1-2 недель терапии. Следует предупреждать пациентов о необходимости принимать препараты пролонгированного действия целиком, не разламывая и не разжевывая.

При недостаточном гипотензивном эффекте дигидропиридиновых производных возможна их комбинация с бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Нежелательна комбинация с альфа-адреноблокаторами. При недостаточном гипотензивном эффекте недигидропиридиновых производных - возможна их комбинация с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Не следует комбинировать верапамил и дилтиазем с бета-адреноблокаторами из-за возможного увеличения частоты побочных эффектов (атрио-вентрикулярная блокада, кардиодепрессивный эффект) (уровень D).

При появлении побочных эффектов уменьшается доза или препарат отменяется. Необходимо проводить электрокардиографический контроль при использовании верапамила - при увеличении PQ более 0,20 мс дозы уменьшают или отменяют препарат. Назначается один из следующих препаратов.

АМЛОДИПИН – назначают в начальной дозе 5 мг в сутки однократно (у пожилых – 2,5 мг), при необходимости увеличивают дозу до 10 мг. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с валсартаном, атенололом, лизиноприлом, цилазаприлом.

ВЕРАПАМИЛ – назначают однократно в дозе 120-180 мг в сутки, через 7 дней дозу при необходимости увеличивают до 240 мг в сутки, в дальнейшем возможно повышение суточной дозы до 360-480 мг разделенной на 2 приема. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с трандолаприлом (верапамил медленного высвобождения 180 мг + трандолаприл 2 мг).

ДИЛТИАЗЕМ в виде обычных таблеток назначают в дозе 30 мг 3 раза в сутки с постепенным повышением дозы до 120 мг 3 раза в сутки. Однако эффект этой формы препарата не стабилен, что может способствовать значительным колебаниям артериального давления в течение суток, и требует использования более эффективной и безопасной формы дилтиазема с медленным высвобождением препарата. В пролонгированной форме – назначают 180 мг 2 раза в сутки.

ЛАЦИДИПИН – начальная доза 4 мг однократно в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6, затем - до 8 мг.

НИФЕДИПИН длительного (до 24 часов) действия назначают в суточной дозе 20-30 мг однократно, через 7-14 дней дозу увеличивают до 60-90 мг один раз в сутки.

ФЕЛОДИПИН – начальная доза 4 мг один или два раза в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6 мг, затем - до 8 мг. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с метопрололом

Алгоритм терапии альфа1-адреноблокаторами

Альфа1-адреноблокаторы являются препаратами выбора при лечении пациентов с артериальной гипертонией и аденомой простаты. Используют в качестве дополнительных средств при неэффективности комбинированной терапии другими группами антигипертензивных средств. В рамках данной модели рассматриваются отдельно как препараты выбора у больных с артериальной гипертонией и аденомой простаты. Начинают лечение с малых доз, дозы повышают постепенно в зависимости от чувствительности к препарату - обычно через 3-7 дней. При назначении альфа1-адреноблокаторов может наблюдаться выраженный эффект первой дозы, проявляющийся резким снижением артериального давления, особенно в положении стоя. В связи с этим рекомендуют назначать препарат в вечернее время, при нахождении больного в горизонтальном положении в постели. Назначение первой дозы и ее дальнейшее увеличение проводится под контролем артериального давления (уровень убедительности доказательств В).

Для уменьшения гипотонии при приеме первой дозы следует за несколько дней отменить диуретики. При добавлении альфа1-адреноблокаторов к терапии бета-адреноблокаторами может появиться или усилиться выраженность ортостатической гипотонии, в связи с чем дозу бета-адреноблокатора лучше уменьшить.

При появлении побочных эффектов снижают дозы или отменяют препарат. Назначается один из следующих препаратов.

ДОКСАЗОЗИН назначают однократно в сутки в начальной дозе 1 мг на ночь, затем каждую неделю дозу увеличивают соответственно до 2, 4 и 8 мг в сутки, максимальная доза составляет 16 мг. После однократного приема эффект наступает через 1-2 часа и продолжается около 24 часов.

ПРАЗОЗИН назначают в начальной дозе 0,5-1,0 мг на ночь, затем увеличивают число приемов в сутки до 2-3 раз, затем увеличивают дозу на каждый прием. Обычно суточная доза составляет 6-15 мг, не следует превышать дозу 30 мг в сутки. После однократного приема эффект наступает через 1-4 часа и продолжается около 10 часов, при длительном лечении полный гипотензивный эффект наступает через 4-6 недель лечения.

ТЕРАЗОЗИН назначают однократно в сутки в начальной дозе 1 мг на ночь, затем постепенно дозу увеличивают обычно до 5 мг однократно в сутки. Дальнейшее увеличение дозы (максимальная доза составляет 20 мг) незначительно увеличивает гипотензивный эффект. После однократного приема эффект наступает через 15 минут, достигает максимума через 1-2 часа и продолжается около 24 часов.

Алгоритм терапии центральными агонистами альфа₂-адренорецепторов и селективными агонистами имидазолиновых рецепторов

МЕТИЛДОПА – назначают в дозе 250 мг 2-3 раза в день, затем по мере необходимости дозу можно каждые 2 дня увеличивать до суточной дозы 2-3 г, разделенной на 2 приема. При однократном приеме эффект достигает максимума через 4-6 часов и сохраняется до 24 часов, при постоянном приеме эффект достигается на 2-3 день лечения и сохраняется после отмены до 48 часов. В начале лечения может быть чрезмерно выраженный гипотензивный эффект. В первые 3 недели лечения может быть выраженный седативный эффект. При необходимости отменить лечение дозы должны снижаться постепенно во избежание развития синдрома отмены.

Агонисты имидазолиновых рецепторов метаболически нейтральны (уровень убедительности доказательств А). Показана их высокая клиническая эффективность у больных артериальной гипертонией с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом. Эффективны в составе комбинированной терапии в тех случаях, когда противопоказаны бета-адреноблокаторы и верапамил.

МОКСОНИДИН назначают в дозе 0,2 мг в сутки, при необходимости доза может быть увеличена до 0,4 мг один или два раза в сутки.

РИЛМЕНИДИН назначается по 1 мг утром, при недостаточном снижении давления доза повышается до максимальной – 2 мг (1 мг утором и 1 мг вечером).

Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с подагрой

Не рекомендуется назначение тиазидовых диуретиков (гипотиазид). Лучшим является использование антагониста рецепторов к ангиотензину II лозартана, обладающего урикозурическким эффектом. Асимптомная гиперурикемия не является противопоказанием к назначению любых гипотензивных препаратов.

Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с бронхообструктивными заболеваниями

Используются гипотензивные препараты, не влияющие на тонус бронхов: антагонисты кальция длительного действия, альфа-адреноблокаторы, препараты, обладающие свойствами альфа- и бета-адреноблокаторов (карведилол). Возможно сочетание этих препаратов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и тиазидоподобными диуретиками. При недостаточной эффективности можно сочетать основные средства лечения гипертонии с моксонидином.

Не применяются неселективные бета-адреноблокаторы. Из кардиоселективных предпочтение нужно отдавать наиболее высоко селективным препаратам, в частности ультраселективному небивололу или бисопрололу, минимально влияющим на бронхиальную проходимость.

Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с аденомой предстательной железы

Препаратами выбора являются альфа1-адреноблокаторы.

Особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста

Антигипертензивная терапия у лиц пожилого и старческого возраста достоверно снижает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, снижая общую смертность пациентов (уровень убедительности доказательств А) (вставить ссылки на HYVET.

Препаратами выбора являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда длительного действия (уровень убедительности доказательств А).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не уступают диуретикам и антагонистам кальция по способности снижать сердечно-сосудистую заболеваемость у лиц пожилого возраста (уровень убедительности доказательств А), так же как и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (уровень убедительности доказательств В).

С учетом возрастного снижения функции почек лучше выбирать препараты, имеющие внепочечный путь выведения (из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – фозиноприл, трандолаприл, спираприл).

С учетом полиморбидности при необходимости использования бета-адреноблокаторов лучше выбирать кардиоселективные препараты.

Гипотензивная терапия уменьшает выраженность старческой деменции (уровень убедительности доказательств В).

Особенности лечения больных изолированной систолической артериальной гипертонией

Препаратами выбора являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики (индапамид медленного высвобождения), антагонисты кальция дигидропиридинового ряда длительного действия (уровень убедительности доказательств А).

Снижение систолического артериального давления до целевых значений часто требует проведения комбинированной терапии, однако следует учитывать, что снижение диастолического артериального давления ниже 70-60 мм рт.ст. может ухудшать исходы у этих больных (уровень убедительности доказательств В).

Особенности лечения артериальной гипертонии у беременных

В первые два триместра беременности противопоказаны к применению все гипотензивные препараты, кроме метилдопы (допегита) (уровень убедительности доказательств А). В третьем триместре беременности возможно применение также кардиоселективных бета-адреноблокаторов.

Строго противопоказано назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов к рецептору ангиотензина II в связи с возможным развитием врожденных уродств и гибели плода (уровень убедительности доказательств Е).