Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

При данной модели наряду с немедикаментозными мероприятиями одновременно назначают лекарственную антигипертензивную терапию в связи с тем, что все пациенты, включенные в данную модель, имеют высокую или очень высокую степень риска развития осложнений (уровень убедительности доказательств А).

Медикаментозное лечение артериальной гипертонии при данной модели следует начинать с назначения в виде моно- или комбинированной терапии лекарственных препаратов следующих групп:

- диуретики;

- бета-адреноблокаторы;

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

- антагонисты кальция;

- антагонисты рецепторов ангиотензина II

Выбор препарата или их комбинаций зависит от конкретной клинической ситуации и наличия сочетанных заболеваний. Чаще приходится сразу начинать комбинированное лечение двумя и более препаратами.

Подбор терапии осуществляется длительно в течение нескольких недель. Подбор терапии считается эффективным, если на каждом этапе изменения лечения диастолическое артериальное давление снижается на 5-10 мм рт.ст. или систолическое артериальное давление - на 10-20 мм рт.ст.

Лечение считается эффективным, если достигнуты целевые значения артериального давления и отсутствует прогрессирование (или уменьшается) поражение органов-мишеней, нет ухудшения течения или присоединения сочетанных заболеваний.

Алгоритм терапии диуретиками

Обычно не являются препаратами первого ряда, а назначаются для усиления гипотензивного действия препаратов других групп. Индапамид имеет преимущества перед тиазидными диуретиками.

При выраженной почечной недостаточности и отечном синдроме чаще используют петлевые, чем тиазидовые диуретики, или проводят комбинированную диуретическую терапию большими дозами диуретиков, имеющих различную точку приложения в нефроне. При использовании больших доз диуретиков необходим контроль уровня калия в крови из-за возможного развития гипокалиемии, особенно у больных с ишемической болезнью сердца и нарушениями ритма. На фоне мощной диуретической терапии, вызывающей снижение уровня натрия и повышение ренина в крови ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут вызывать чрезмерную гипотонию в начале лечения. Назначается один из следующих препаратов.

ГИДРОХЛОРОТИАЗИД - назначается внутрь в суточной дозе 6,25-12,5 мг утром, ежедневно; при недостаточном эффекте дозы могут быть увеличены до 25-50 мг в сутки. При длительной терапии в низких дозах гипокалиемия возникает редко, высокие дозы чаще вызывают снижение уровня калия, повышение уровня мочевой кислоты, глюкозы и липидов в сыворотке крови.

Применяется в составе комбинированных лекарственных препаратов, в том числе в комбинации с калийсберегающим диуретиком триамтереном, с бисопрололом, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом и эналаприлом, с антагонистами к рецептору ангиотензина II, что приводит к усилению их гипотензивного эффекта и одновременному снижению побочных реакций.

ИНДАПАМИД - назначается внутрь по 2,5 мг (ретардная форма 1,5 мг) однократно утром. Является препаратом выбора (в сравнении с другими диуретиками) при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом, гиперурикемией, дислипидемиями в связи с меньшим влиянием его на обмен углеводов, липидов, мочевой кислоты (уровень убедительности доказательств В). Медленно высвобождающаяся форма обладает менее выраженным гипокалиемическим эффектом.. Помимо диуретического индапамид обладает прямым вазодилатирующим эффектом. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента – периндоприлом, цилазаприлом, эналаприлом.

СПИРОНОЛАКТОН. Является препаратом выбора при наличии признаков гиперальдостеронизма, в сочетании с длительным приемом других диуретических препаратов для предотвращения развития толерантности к ним (уровень убедительности доказательств С). Гипотензивный эффект зависит от дозы, вначале назначают в суточной дозе 25-50 мг, возможно увеличение дозы до 75-100 мг, дальнейшее увеличение дозы не приводит к существенному увеличению гипотензивного эффекта, но непропорционально увеличивает развитие побочных эффектов (гиперкалиемии, гинекомастии).

Триамтерен - редко используют в качестве препарата для монотерапии артериальной гипертонии. Назначают обычно при признаках гипокалиемии в дозе 25-100 мг в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании и с гидрохлоротиазидом. Нецелесообразна комбинация с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента из-за возможного развития гиперкалиемии.

Хлорталидон – обладает более длительным по сравнению с гидрохлоротиазидом действием, поэтому более длительно и стабильно снижает уровень давления. В меньшей степени влияет на электролитный и углеводный обмен. Назначают в дозах 12,5-50 мг в сутки. Имеет наибольшую доказательную базу успешного лечения артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств А). Применяется в виде комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с атенололом.

Алгоритм терапии бета-адреноблокаторами

Бета-адреноблокаторы являются препаратами выбора для лечения артериальной гипертонии у пациентов с ишемической болезнью сердца, нарушениями ритма.

При лечении артериальной гипертонии у лиц с сердечной недостаточностью следует использовать бета-адреноблокаторы с доказанной эффективностью (бисопролол, карведилол и метопролол сукцинат, небиволол).

При подборе доз следует ориентироваться на степень снижения артериального давления и уменьшение частоты пульса - до 50-60 ударов в 1 минуту. Следует предупреждать пациентов о том, что внезапное прекращение терапии бета-адреноблокаторами может повлечь за собой развитие синдрома отмены.

У больных с атеросклерозом периферических сосудов и синдромом Рейно не рекомендуется назначение неселективных бета-адреноблокаторов. Назначается один из следующих препаратов.

БЕТАКСОЛОЛ – назначают в дозе 5-10 мг один раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 20 мг в сутки.

БИСОПРОЛОЛ – назначают в дозе 2,5-10 мг один раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 20 мг в сутки. Показан для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, однако в этом случае титрование доз должно проводится медленно. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с гидрохлоротиазидом.

КАРВЕДИЛОЛ – назначают в дозе 12,5 мг 1 или 2 раз в день, затем через 2 дня дозу увеличивают до 25 мг в сутки, через 2 недели возможен прием по 25 мг 2 раза в день или 50 мг однократно. Показан для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, однако в этом случае титрование доз должно проводится медленно и препарат применяется только двукратно.

МЕТОПРОЛОЛ - назначают в дозе 50-200 мг в сутки. Кратность приема зависит от лекарственной формы. Назначение таблеток метопролола тартрата с обычным высвобождение требует минимум двукратного применения,.

Метопролол сукцинат, форму с замедленным высвобождением препарата – используют один раз в сутки в тех же дозах. Показан для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, однако в этом случае титрование доз должно проводится медленно.

Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с фелодипином.

НЕБИВОЛОЛ – назначают во время еды 1 раз в сутки в дозе 5 мг, при необходимости дозу увеличивают до 10 мг. Показан для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, однако в этом случае титрование доз должно проводится медленно.

ТАЛИНОЛОЛ - назначают внутрь по 1-3 драже 2-3 раза в день до еды. Максимальная суточная доза 400-600 мг.

Алгоритм терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются препаратами выбора при наличии у пациентов гипертрофии левого желудочка, ретинопатии, нефропатии, микроальбуминурии, структурных и функциональных изменениях сосудов. Они являются также препаратами выбора для лечения артериальной гипертонии у пациентов с дисфункцией левого желудочка, с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов. Учитывая отсутствие их влияния на липидный, пуриновый и углеводный обмен их целесообразно применять при наличии у пациентов таких факторов риска, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут замедлять развитие сахарного диабета (уровень убедительности доказательств А) и замедлять прогрессирование диабетической нефропатии (уровень убедительности доказательств А), что делает этот класс препаратами первого ряда в лечении больных с гипертонией, сочетающейся с сахарным диабетом (уровень убедительности доказательств А).

У больных, имеющих повышенный уровень креатинина и калия в крови, в начале терапии возможно в большей степени повышение уровня креатинина и содержания калия в крови, чем у больных, не имеющих нарушения функции почек. В связи с этим необходимо до начала терапии:

- отменить препараты калия и калийсберегающий диуретики в связи с опасностью гиперкалиемии;

- провести повторное определение уровня калия и креатинина через 7-14 дней от начала терапии. При увеличении мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (>200 мкмоль/л), калия (>5,5 ммоль/л) снизить дозы используемого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента.

Для более безопасного проведения начального этапа лечения у этих больных, а также у пациентов старше 65 лет с естественным возрастным ухудшением функции почек, целесообразно использовать фозиноприл, имеющий двойной сбалансированный путь выведения, либо других препаратов, имеющих двойной путь выведения – трандолаприл, спираприл, рамиприл, зофеноприл. При снижении функции почек (в том числе у пожилых больных с гипертонией) использовать гидрофильный препарат лизиноприл, имеющий основной путь выведения через почки следует с осторожностью.

Применение комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента с антагонистами кальция приводит к уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений в большей степени, чем одного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (уровень убедительности доказательств В). Назначается один из следующих препаратов.

ЗОФЕНОПРИЛ – назначают по 15 мг 1 раз в день, постепенно повышая (при недостаточной выраженности гипотензивного эффекта) дозу с интервалом в 4 недели. Обычно эффективная доза - 30 мг 1 раз в день. Максимальная суточная доза - 60 мг однократно или разделенных на 2 приема по 30 мг.

КАПТОПРИЛ назначают в дозе 12,5 мг 2 раза в день с последующим увеличением дозы – 50 мг 2, а в случаях упорной гипертонии – 3 раза в сутки. Обычно повышение доз проводят с интервалом в 7 дней. Эффект после приема внутрь наступает через 30-60 минут, достигает максимума через 2 часа, продолжительность действия – 6-12 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом.

ЛИЗИНОПРИЛ – назначают в дозе 10 мг с последующим увеличением до 20-40 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1-3 часа, достигает максимума через 6 часов, продолжительность действия – 24 часа. Нецелесообразно применение при нарушении функции почек, в том числе у больных пожилого и старческого возраста. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата, содержащего лизиноприл в дозе 10 мг и амлодипин в дозе 5 мг, а также в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид

моэксиприл - начальная доза 7,5 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 15 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом

ПЕРИНДОПРИЛ - начальная доза 2 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 4-8 мг однократно в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 4-6 часов, продолжительность действия до 24 часов. Обладает менее выраженным, чем другие препараты этой группы, эффектом гипотонии при приеме первой дозы чем при использовании каптоприла, эналаприла. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с индапамидом

Рамиприл - начальная доза 1,25 мг два раза в сутки, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 5 мг два раза в сутки. Максимальная суточная доза 20 мг. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 4-6 часов, продолжительность действия 12 часов. Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид.

СПИРАПРИЛ - начальная суточная доза препарата составляет 3 мг. При необходимости суточную дозу повышают до 6 мг. Через 3 недели лечения дозу можно повысить, поддерживающая доза составляет в среднем 6 мг в сутки. Гипотензивное действие препарата продолжается более 24 часов.

ТРАНДОЛАПРИЛ – начальная доза 1-2 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 2-4 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированного препарата в сочетании с верапамилом замедленного выведения (трандолаприл – 2 - 4 мг и верапамил замедленного выведения 180 – 240 мг). Комбинированный препарат не слудует использовать у пациентов с признаками сердечной недостаточности.

ФОЗИНОПРИЛ - начальная доза 10 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 2-6 часов, продолжительность действия до 24 часов. Фозиноприл является средством выбора для лечения больных с артериальной гипертонией и нарушением функции почек, в том числе пожилых, а так же при сочетании гипертонии с диабетом и диабетической нефропатией. Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих гидрохлоротиазид

ХИНАПРИЛ назначают терапию в дозе 10 мг с последующим постепенным увеличением дозы (с интервалом в 1 - 2 недели) до 80 мг в сутки, разделенными на 2 приема. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, достигает максимума через 2-4 часа, продолжительность действия – 12-24 часа. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом.

Цилазаприл - начальная доза 2,5 мг, затем в течение 2-4 недель дозу можно увеличить до 5 мг в сутки. Эффект после приема внутрь наступает через 1 час, продолжительность действия более 24 часов. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с индапамидом, а также в сочетании с амлодипином.

ЭНАЛАПРИЛ начальная доза 5 мг в сутки, затем 1 раз в 7 дней дозу увеличивают до 10-20 мг 1-2 раза в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с гидрохлоротиазидом, а также в сочетании с индапамидом.

Алгоритм терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II

Наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, являются препаратами выбора для лечения пациентов с гипертрофией левого желудочка, мерцательной аритмией (ирбесартан) сердечной недостаточностью (валсартан, кандесартан), диабетической и недиабетической нефропатией (в частности лозартан, ирбесартан, валсартан (уровень убедительности доказательств А). Показаны при всех формах артериальной гипертонии, при непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (аллергические реакции, кашель и др.) возможна комбинация с гипотензивными препаратами любой группы, (уровень убедительности доказательств А).

Лечение начинают с минимальных доз, которые постепенно (в течение 2-4 недель) повышают под контролем давления до средних или максимальных. Назначается один из следующих препаратов.

ВАЛСАРТАН назначают до еды или во время еды однократно или два раза в день в дозах 40 - 80 мг с последующим увеличением до 160 мг в сутки. Максимальная доза 320 мг. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с гидрохлоротиазидом (валсартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг) и в сочетании с амлодипином. (амлодипин/валсартан в дозах 5/80 мг, 5/160 мг и 10/160 мг).

ИРБЕСАРТАН назначают натощак или после еды в дозе 75 мг 2 раза в день или 150 мг однократно, при необходимости дозу можно увеличить до 300 мг в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с гидрохлоротиазидом (ирбесартан 150 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг).

КАНДЕСАРТАН назначают в дозе 8 мг в сутки однократно, в дальнейшем при необходимости дозу увеличивают до 32 мг в сутки. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с гидрохлоротиазидом (кандесартан мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг)

ЛОЗАРТАН назначают 1-2 раза в день в суточной дозе 25-50 мг с последующим увеличением дозы до 50-100 мг в сутки. Лозартан обладает дополнительным урикозурическим эффектом (уровень убедительности доказательств В), что диктует целесообразность его назначения больным с сочетанием артериальной гипертонии и подагры. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоортиазидом (лозартан 50 мг и гидрохлоротиазид 12,5 мг).

ТЕЛМИСАРТАН назначают в дозе 40 мг в сутки однократно, в дальнейшем - постепенно увеличивают до 160 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с гидрохлоротиазидом (телмисартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг)

ЭПРОСАРТАН назначают во время еды в дозе 100 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем - постепенно увеличивают до 400-800 мг в сутки. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в комбинации с гидрохлоротиазидом.

Алгоритм терапии антагонистами кальция

Являются препаратами выбора при наличии у пациентов таких факторов риска, как дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарном диабете, гиперурикемия, а также у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, синдромом Рейно, у лиц пожилого возраста и при изолированной систолической гипертонии. Антагонисты кальция уменьшают степень гипертрофии левого желудочка, улучшают структуру и функцию сосудов.

Препараты недигидропиридинового ряда могут улучшать диастолическую функцию сердца за счет отрицательного хронотропного эффекта и увеличения периода диастолического расслабления, могут быть препаратами выбора также у больных с нарушениями ритма (главным образом, суправентрикулярными), у больных со стенокардией, особенно при непереносимости бета-адреноблокаторов, а дигидропиридиновые препараты в сочетании с бета-адреноблокаторами увеличивают выраженность антингинального эффекта.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция не используют для лечения больных с сердечной недостаточностью, так как они оказывают отрицательный инотропный эффект. Нежелательно использование у этих пациентов и дигидропиридиновых производных из-за рефлекторной активации симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой системы, которые способствуют прогрессированию декомпенсации..

Антагонисты кальция короткого действия не рекомендованы для лечения больных с артериальной гипертонией (уровень убедительности доказательств Е).

Назначают пролонгированные препараты в минимальных или средних дозах и затем при необходимости постепенно дозу увеличивают до максимально переносимой или рекомендованной. Большинство препаратов развивают свой полный эффект в течение 1-2 недель терапии. Следует предупреждать пациентов о необходимости принимать препараты пролонгированного действия целиком, не разламывая и не разжевывая.

При недостаточном гипотензивном эффекте дигидропиридиновых производных - возможна их комбинация с бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Нежелательна комбинация с альфа-адреноблокаторами. При недостаточном гипотензивном эффекте недигидропиридиновых производных - возможна их комбинация с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II. Не следует комбинировать верапамил и дилтиазем с бета-адреноблокаторами из-за возможного увеличения частоты побочных эффектов (атрио-вентрикулярная блокада, кардиодепрессивный эффект) (уровень D).

При появлении побочных эффектов уменьшается доза или препарат отменяется. Необходимо проводить электрокардиографический контроль при использовании верапамила - при увеличении PQ более 0,20 мс дозы уменьшают или отменяют препарат. Назначается один из следующих препаратов.

АМЛОДИПИН – назначают в начальной дозе 5 мг в сутки однократно (у пожилых – 2,5 мг), при необходимости увеличивают до 10 мг. Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов в сочетании с валсартаном, атенололом, лизиноприлом, цилазаприлом

ВЕРАПАМИЛ – назначают однократно в дозе 120-180 мг в сутки, через 7 дней дозу при необходимости увеличивают до 240 мг в сутки, в дальнейшем возможно повышение суточной дозы до 360-480 мг разделенной на 2 приема. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с трандолаприлом (верапамил медленного высвобождения 180 мг + трандолаприл 2 мг)

ДИЛТИАЗЕМ в виде обычных таблеток назначают в дозе 30 мг 3 раза в сутки с постепенным повышением дозы до 120 мг 3 раза в сутки. Однако эффект этой формы препарата не стабилен, может способствовать значительным колебаниям артериального давления в течение суток, что требует использования более эффективной и безопасной формы дилтиазема с медленным высвобождением препарата. В пролонгированной форме – назначают 180 мг 2 раза в сутки.

ЛАЦИДИПИН – начальная доза 4 мг однократно в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6, затем - до 8 мг.

НИФЕДИПИН длительного (до 24 часов) действия назначают в суточной дозе 20-30 мг однократно, через 7-14 дней дозу увеличивают до 60-90 мг один раз в сутки.

ФЕЛОДИПИН - начальная доза 4 мг один или два раза в сутки, у пожилых - 2 мг, при необходимости через 3-4 недели дозу увеличивают до 6 мг, затем - до 8 мг. Входит в состав комбинированного лекарственного препарата в сочетании с метопрололом

Алгоритм терапии альфа1-адреноблокаторами

Альфа1-адреноблокаторы обычно используют в комбинации с бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами кальция при тяжелых формах артериальной гипертонии (уровень убедительности доказательств В).

Начинают лечение с малых доз, дозы повышают постепенно в зависимости от чувствительности к препарату - обычно через 3-7 дней. При назначении альфа-адреноблокаторов может наблюдаться выраженный эффект первой дозы, проявляющийся резким снижением артериального давления, особенно в положении стоя. В связи с этим рекомендуют назначать препарат в вечернее время, при нахождении больного в горизонтальном положении в постели. Назначение первой дозы и ее дальнейшее увеличение проводится под контролем артериального давления (уровень убедительности доказательств В).

Для уменьшения гипотонии при приеме первой дозы следует за несколько дней отменить диуретики. При добавлении альфа1-адреноблокаторов к терапии бета-адреноблокаторами может появиться или усилиться выраженность ортостатической гипотонии, в связи с чем дозу бета бета-адреноблокатора лучше уменьшить.

Учитывая благоприятное влияние на показатели углеводного и липидного обмена, используется в комбинированной терапии пациентов с сахарным диабетом при недостаточной эффективности других препаратов. Следует помнить, что эти пациенты склонны к развитию ортостатической гипотензии и возможный неблагоприятный эффект первой дозы альфа-адреноблокаторов, проявляющийся резким снижением артериального давления, особенно в положении стоя, должен мониторироваться у них более тщательно.

Альфа1-адреноблокаторы являются препаратами выбора при лечении пациентов с артериальной гипертонией и аденомой простаты. При появлении побочных эффектов снижают дозы или отменяют препарат. Назначается один из следующих препаратов.

ДОКСАЗОЗИН назначают однократно в сутки в начальной дозе 1 мг на ночь, затем каждую неделю дозу увеличивают соответственно до 2, 4 и 8 мг в сутки, максимальная доза составляет 16 мг. После однократного приема эффект наступает через 1-2 часа и продолжается около 24 часов. Не требуется изменения доз при тяжелой почечной недостаточности.

ПРАЗОЗИН назначают в начальной дозе 0,5-1,0 мг на ночь, затем увеличивают число приемов в сутки до 2-3 раз, затем увеличивают дозу на каждый прием. Обычно суточная доза составляет 6-15 мг, не следует превышать дозу 30 мг в сутки. После однократного приема эффект наступает через 1-4 часа и продолжается около 10 часов, при длительном лечении полный гипотензивный эффект наступает через 4-6 недель лечения. При почечной и печеночной недостаточности требуется снижение доз.

ТЕРАЗОЗИН назначают однократно в сутки в начальной дозе 1 мг на ночь, затем постепенно дозу увеличивают обычно до 5 мг однократно в сутки. Дальнейшее увеличение дозы (максимальная доза составляет 20 мг) незначительно увеличивает гипотензивный эффект. После однократного приема эффект наступает через 15 минут, достигает максимума через 1-2 часа и продолжается около 24 часов. Не требуется изменения доз при тяжелой почечной недостаточности.

Алгоритм терапии центральными агонистами альфа₂-адренорецепторов и секлективными агонистами имидазолиновых рецепторов

Доказана высокая клиническая эффективность агонистов имидазолиновых рецепторов (моксонидина) у больных артериальной гипертонией с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом (уровень убедительности доказательств А).

Агонисты имидазолиновых рецепторов могут применяться у больных при неэффективности или побочных реакциях от приема препаратов основных классов гипотензивных средств.

Эффективны в составе комбинированной терапии в случаях, когда противопоказаны бета-адреноблокаторы и верапамил.

МЕТИЛДОПА – агонист адренергических рецепторов центрального действия,

является одним их основных препаратов, используемым при артериальной гипертонии у беременных (уровень убедительности доказательств А).

Назначают в дозе 250 мг 2-3 раза в день, затем по мере необходимости дозу можно каждые 2 дня увеличивать до суточной дозы 2-3 г, разделенной на 2 приема. При однократном приеме эффект достигает максимума через 4-6 часов и сохраняется до 24 часов, при постоянном приеме эффект достигается на 2-3 день лечения и сохраняется после отмены до 48 часов. В начале лечения может быть чрезмерно выраженный гипотензивный эффект. В первые 3 недели лечения может быть выраженный седативный эффект. При необходимости отменить лечение дозы должны снижаться постепенно во избежание развития синдрома отмены. Агонисты имидазолиновых рецепторов метаболически нейтральны (уровень убедительности доказательств А). Показана их высокая клиническая эффективность у больных артериальной гипертонией с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом. Эффективны в составе комбинированной терапии в тех случаях, когда противопоказаны бета-адреноблокаторы и верапамил

МОКСОНИДИН назначают в дозе 0,2 мг в сутки, при необходимости доза может увеличена до 0,4 мг один или два раза в сутки.,

РИЛМЕНИДИН назначается по 1 мг утром, при недостаточном снижении давления доза повышается до максимальной – 2 мг (1 мг утором и 1 мг вечером).

Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом и сахарным диабетом ii типа.

Целевые значения артериального давления у больных диабетом должны быть ниже, чем у лиц без сахарного диабета (<130/80 мм рт.ст.) (уровень убедительности доказательств А).

У больных с диабетической нефропатией (микроальбуминурией) следует стремиться к еще более низким значениям < 120/80 мм рт.ст. (уровень убедительности доказательств А)

Препаратами выбора для лечения гипертонии у больных диабетом без или с наличием нефропатии (микроальбуминурии) являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа (уровень убедительности доказательств А). Препараты этих двух классов замедляют прогрессирование болезни.

Могут быть также использованы антагонисты кальция (уровень убедительности доказательств А), селективные бета-адреноблокаторы (уровень убедительности доказательств А); либо бета-альфа-адреноблокаторы (карведилол).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл) и антагонисты к рецептору ангиотензина II (лозартан, ирбесартан) имеют преимущества перед антагонистами кальция (амлодипин) и бета-адреноблокаторами (атенолол) в отношении предупреждения прогрессирования нарушений функции почек и развития почечной недостаточности у больных сахарным диабетом (уровень убедительности доказательств А).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты к рецептору ангиотензина II уменьшают риск развития новых случаев сахарного диабета у пациентов с артериальной гипертонией, что особенно важно для людей с метаболическим синдромом имеющим повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа.

При использовании β-адреноблокаторов у лиц с метаболическим синдромом следует помнить о возможном увеличении частоты развития новых случаев сахарного диабета, что связывают с уменьшением чувствительности тканей к инсулину и о маскировании симптомов гипогликемии (тахикардия, потливость, тремор) у больных с сахарным диабетом.

В меньшей степени на чувствительность тканей к инсулину влияют высоко селективные бета-адреноблокатры (бисопролол, бетаксолол, метопролол сукцинат), а также небиволол, обладающий особыми свойствами и увеличивающий выработку оксида азота. В отличие от других бета-адреноблокаторов, карведилол повышает чувствительность периферических тканей к инсулину.

При необходимости назначения диуретические препараты применяют в малых дозах (не более 25 мг гидрохлоротиазида и эквивалентные этому дозы других представителей данной группы препаратов – уровень убедительности доказательств В). Предпочтительнее применение тиазидоподобного диуретика индапамида в связи с меньшим влиянием его на обмен углеводов, липидов, мочевой кислоты (уровень убедительности доказательств В).

Агонисты I₂-имидазолиновых рецепторов повышают чувствительность тканей к инсулину (уровень убедительности доказательств В), и могут назначаться в качестве монотерапии и в сочетании с другими гипотензивными препаратами, при неэффективности основных средств лечения артериальной гипертонии.

У большинства пациентов для достижения адекватного контроля артериального давления требуется назначение комбинации 2-х и более препаратов; в среднем число препаратов необходимое для достижения целевых значений артериального давления – 3,7.

Рациональными комбинациями для больных с диабетом являются: сочетание ингибитора ангиотензинпревращающего фермента либо антагониста к рецептору ангиотензина II и антагониста кальция. При необходимости к этой терапии следует добавлять препараты других групп – диуретики, бета-адреноблокаторы и другие.

Альфа-адреноблокаторы могут вызывать ортостатическую гипотонию, не обладают выраженным кардио- и нефропротективным действием и могут быть рекомендованы в небольших дозах в комбинации с другими препаратами, при неэффективности терапии основными группами гипотензивных средств.

Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с дислипопротеинемией

Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, тиазидоподобные диуретики, лучше индапамид. При необходимости применения бета-адреноблокаторов могут быть назначены селективные препараты¸ либо бета-, альфа-адреноблокаторы (карведилол).

Не рекомендуется назначение больших доз тиазидовых диуретиков (гипотиазид), неселективных бета-адреноблокаторов.

Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с подагрой

Не рекомендуется назначение тиазидовых диуретиков (гипотиазид). Лучшим является использование антагониста рецепторов к ангиотензину II лозартана, обладающего урикозурическим эффектом. Асимптомная гиперурикемия не является противопоказанием к назначению любых гипотензивных препаратов.

Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с бронхообструктивными заболеваниями

Используются гипотензивные препараты, не влияющие на тонус бронхов: антагонисты кальция длительного действия, альфа-адреноблокаторы, препараты, обладающие свойствами альфа- и бета-адреноблокаторов (карведилол). Возможно сочетание этих препаратов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и тиазидоподобными диуретиками. При недостаточной эффективности можно сочетать основные средства лечения гипертонии с моксонидином

Не применяются неселективные бета-адреноблокаторы. Из кардиоселективных предпочтение нужно отдавать наиболее высоко селективным препаратам, минимально влияющим на бронхиальную проходимость.

Особенности лечения артериальной гипертонии у беременных

В первые два триместра беременности противопоказаны к применению все гипотензивные препараты, кроме метилдопы (уровень убедительности доказательств А). В третьем триместре беременности возможно применение также кардиоселективных бета-адреноблокаторов.

Строго противопоказано назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов к рецептору ангиотензина II в связи с возможным развитием врожденных уродств и гибели плода.

Особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста

Антигипертензивная терапия у лиц пожилого и старческого возраста достоверно снижает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, снижая общую смертность пациентов (уровень убедительности доказательств А) (вставить ссылки на HYVET.

Препаратами выбора являются тиазидные и тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда длительного действия (уровень убедительности доказательств А).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не уступают диуретикам и антагонистам кальция по способности снижать сердечно-сосудистую заболеваемость у лиц пожилого возраста (уровень убедительности доказательств А), так же как и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (уровень убедительности доказательств В) и могут в большей степени предупреждать развитие инфаркта миокарда у пожилых мужчин (уровень убедительности доказательств В).

С учетом возрастного снижения функции почек лучше выбирать препараты, имеющие внепочечный путь выведения (из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – фозиноприл, трандолаприл, спираприл).

Антагонисты к рецептору ангиотензина II (лозартан) у лиц пожилого возраста с гипертрофией левого желудочка лучше, чем бета-адреноблокатор атенолол снижают сердечно-сосудистые осложнения, в частности риск инсульта (уровень убедительности доказательств А). Кроме того снижают риск повторных нефатальных инсультов (кандесартан) (уровень убедительности доказательств В).

С учетом полиморбидности при необходимости использования бета-адреноблокаторов лучше выбирать кардиоселективные препараты.

У пациентов с аденомой предстательной железы препаратами выбора являются альфа-адреноблокаторы, начальные дозировки у пожилых должны быть уменьшены вдвое.

Антагонисты кальция короткого действия не применяются.

Гипотензивная терапия уменьшает выраженность старческой деменции (уровень убедительности доказательств В).

Особенности лечения больных изолированной систолической артериальной гипертонией

Препаратами выбора являются тиазидовые и тиазидоподобные диуретики, антагонисты кальция (уровень убедительности доказательств А).

Снижение систолического артериального давления до целевых значений часто требует проведения комбинированной терапии, однако следует учитывать, что снижение диастолического артериального давления ниже 70-60 мм рт.ст. может ухудшать исходы у этих больных (уровень убедительности доказательств В).

Антагонисты к рецептору ангиотензина II (лозартан) у лиц пожилого возраста с изолированной систолической гипертонией с гипертрофией левого желудочка лучше, чем бета-адреноблокатор атенолол снижают сердечно-сосудистые осложнения, в частности инсульт (уровень убедительности доказательств А).

Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с нарушения ритма

При суправентрикулярных нарушениях ритма используют преимущественно недигидропиридиновые антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы.

При желудочковых нарушениях ритма используют преимущественно бета-адреноблокаторы. При опасных для жизни желудочковых нарушениях сердечного ритма можно применять соталол (препарат объединяющий свойства неселективного бета бета-адреноблокатора и антиаритмика III класса) или сочетание бета-адреноблокаторов с амиодароном. При пароксизмальных формах мерцательной аритмии назначение антагонистов к рецептору ангиотензина II (ирбесартан) совместно с амиодароном уменьшает частоту и продлевает время до возникновения повторных пароксизмов. За развитием гипокалиемии необходим тщательный контроль.

Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца

У пациентов со стабильной стенокардией в качестве препаратов первого ряда целесообразно использовать бета-адреноблокаторы (уровень убедительности доказательств В). Важно при этом достигать целевых значений артериального давления – менее 130 и 80 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений - 50-60 в 1 минуту. Это позволяет не только улучшить прогноз, но и уменьшить частоту приступов стенокардии, а соответственно улучшить качество жизни.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента наряду с гипотензивным эффектом могут улучшать прогноз у пациентов со стабильной ИБС (периндоприл, рамиприл).

В качестве альтернативных препаратов могут быть назначены длительно действующие антагонисты кальция (уровень убедительности доказательств В) лучше недигидропиридинового ряда. Дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия могут быть использованы в комбинации с бета бета-адреноблокаторами. Не следует назначать препараты нифидипина короткого действия у больных со стенокардией из-за возможного увеличения частоты ангинозных приступов (уровень убедительности доказательств D).

У больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, в качестве начальной терапии используют бета-адреноблокаторы (липофильные), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты к рецептору ангиотензина II, антагонисты альдостерона, так как эти классы препаратов предотвращают повторные инфаркты миокарда и смертность (уровень убедительности доказательств А.).

Для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов к рецепторам ангиотензина II, карведилола, антагониста альдостерона показана способность предотвращать постинфарктное ремоделирование сердца и задерживать наступление сердечной недостаточности (уровень убедительности доказательств А).

Больные с артериальной гипертонией в сочетании с гипертрофией левого желудочка или диастолической дисфункцией

Больные с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка должны получать активную антигипертензивную терапию для снижения частоты сердечно-сосудистых событий (уровень убедительности доказательств В).

Наличие гипертрофии левого желудочка не влияет на выбор начальной терапии, так практически все группы препаратов (кроме прямых вазодилататоров) могут приводить к регрессу гипертрофии миокарда (уровень убедительности доказательств В). Однако при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов к рецептору антгиотензина II, антагонистов кальция недигидропиридинового ряда, некоторых бета-адреноблокаторов (бисопролол, карведилол небиволол), и диуретиков (индапамида, хлорталидона) регресс наступает быстрее и более выражен.

При диастолической дисфункции положительный эффект, главным образом, за счет уменьшения жесткости миокарда оказывают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты к рецептору ангиотензина II, антагонисты альдостерона.

Бета-адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем могут улучшать диастолическую функцию сердца за счет отрицательного хронотропного эффекта и увеличения периода диастолического расслабления.

Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью

В качестве начальной терапии артериальной гипертонии должны быть рекомендованы ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (уровень убедительности доказательств А) или антагонисты к рецептору ангиотензина II (кандесартан, валсартан) (уровень убедительности доказательств А), бета-адреноблокаторы (для бисопролола, карведилола, метопролола ЗОК и небиволола уровень убедительности доказательств А), диуретики и антагонисты альдостерона (спиронолактон).

Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта к терапии могут быть добавлены антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин).

Недигидропиридиновые антагонисты кальция не используют из-за возможного ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов сердечной недостаточности.

Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с цереброваскулярными заболеваниями

Снижение артериального давления высоко эффективно в первичной профилактике инсульта ишемического и геморрагического типа (уровень убедительности доказательств А).

У больных с перенесенным инсультом или преходящим нарушением мозгового кровообращения (транзиторной ишемической атакой) гипотензивная терапия является высокоэффективной вторичной профилактикой повторных инсультов (уровень убедительности доказательств А).

В качестве средств вторичной профилактики предпочтение следует отдавать тиазидным и тиазидоподобным диуретикам (индапамид медленно высвобождающаяся форма), антагонистам кальция длительного действия и антагонистам к рецептору ангиотензина II (уровень убедительности доказательств А).

С успехом могут также использоваться ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента периндоприл, рамиприл (уровень убедительности доказательств А), особенно в сочетании с тиазидными диуретиками (индапамид).

Снижение артериального давления должно проводиться постепенно с учетом индивидуальной переносимости, избегая эпизодов гипотонии (особый контроль целесообразен в ночные часы). Однако следует стремиться при хорошей переносимости достигнуть целевых значений артериального давления (менее 130 и 80 мм рт.ст.).

Не следует применять гипотензивные препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию.

Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с острым инсультом

В острую стадию инсульта и транзиторной ишемической атаки гипотензивную терапию проводят под строгим наблюдением врача за динамикой состояния больного при систолическом артериальном давлении выше 180 мм рт. ст. и диастолическом выше 105 мм рт. ст. снижая его не более чем на 20% от исходного.

При ишемическом характере инсульта экстренное снижение необходимо при систолическом артериальном давлении, превышающем 220 и диастолическом - 120 мм рт.ст. При диастолическом артериальном давлении превышающем 140 мм рт.ст. возможно использование нитропруссида натрия.

Для оптимизации уровня давления при геморрагическом инсульте также используют нитропруссид натрия. При субарахноидальном кровоизлиянии рекомендуют для снятия спазма использовать нимодипин.

Не получено данных о целесообразности лечения реактивной артериальной гипертонии, возникающей после инсульта (уровень убедительности доказательств В).

Не следует назначать препараты влияющие на коагуляцию и реологию крови (тромболитические препараты, антикоагулянты, дезагреганты) у пациентов с нестабильными высокими цифрами артериального давления (систолическое АД более 180 мм рт.ст.) из-за повышенного риска кровотечений.

Применение антагонистов кальция не влияет на прогноз у больных с острым инсультом. Применение антагониста к рецептору ангиотензина II кандесартана начатое в остром периоде инсульта снижает в дальнейшем общую смертность и частоту развития сосудистых осложнений.

Особенности лечения больных артериальной гипертонией в сочетании со структурно-функциональными изменениями периферических сосудов

При увеличении толщины комплекса интимы-медиа сонной артерии препаратами выбора являются антагонисты кальция. Показано их преимущество в замедлении развития структурных изменений артерий над диуретиками (для нифедипина, верапамила, исрадипина) и бета-адреноблокаторами (для лацидипина) (уровень убедительности доказательств А). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (фозиноприл) также обладают положительными эффектами, превосходящими действие диуретиков.

Положительный эффект на эндотелиальную функцию сосудов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов к рецептору ангиотензина II и антагонистов кальция превосходит действие других групп антигипертензивных препаратов.

При поражении сосудов нижних конечностей препаратами выбора также являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты кальция. Не рекомендуется назначение неселективных бета-адреноблокаторов.

При гемодинамически значимом сужении просвета артерий необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.

Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с микроальбуминурией (протеинурией)

Целевое значение артериального давления для пациентов с недиабетическим поражением почек менее чем 130/80 мм рт. ст., при протеинурии более 1 г в день – менее 125/75 мм рт. ст. (уровень убедительности доказательств С). У больных с диабетической нефропатией (микроальбуминурией) следует стремиться к еще более низким значениям менее 120/80 мм рт.ст.

Препаратами выбора для гипотензивной терапии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты к рецептору ангиотензина II (уровень убедительности доказательств А).

В качестве дополнительных препаратов могут быть рекомендованы диуретики (уровень убедительности доказательств D), в качестве альтернативных препаратов для ренопротекции - антагонисты кальция недагидропиридинового ряда (уровень убедительности доказательств В).

Особенности лечения артериальной гипертонии при хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность может быть проявлением терминального поражения почек при эссенциальной гипертонии, но при ее появлении должен быть проведен еще более тщательный поиск ренопаренхиматозных заболеваний, приводящих к артериальной гипертонии.

Преимущество отдается назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (уровень убедительности доказательств А). Возможное увеличение креатинина в начале лечения не должно вести к отмене препаратов, если уровень его не превышает 130 мкмоль/мл, а уровень калия 5,5 ммоль/л. Для того чтобы избежать этого нежелательного явления можно рекомендовать начинать лечение с препаратов имеющих двойной путь выведения – через почки и желудочно-кишечный тракт.

Как альтернатива ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента могут быть использованы антагонисты к рецепторам ангиотензина II, либо комбинированная терапия с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

При наличии задержки жидкости используют диуретики, при незначительном снижении функции почек – тиазидовые, при значительном – петлевые.

Благоприятный эффект оказывают антагонисты кальция, особенно в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Могут быть использованы бета-адреноблокаторы, бета-, альфа-адреноблокаторы, а также другие препараты, обычно используемые для лечения гипертонии.

При развитии хронической почечной недостаточности изменяется клиренс большинства лекарственных препаратов, особенно гидрофильных или имеющих преимущественный путь выведения через почки, что требует изменения их дозировок.