Экзаменационные вопросы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрава РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

Варикозная болезнь явилась платой человечества за возможность прямохождения.

J. van der Stricht (1996)

 

Заболевания вен нижних конечностей (Варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, тромбофлебит и флеботромбоз).

 

На фотографии памятник, которые, возможно, многие видели, если бывали в Греции. Это бронзовая статуя царя Филиппа, отцы Александра Македонского. Как известно он был одноглазым и страдал от варикозной болезни. Памятникстоит на набережной в центре г. Салоники (фото автора).

 

Модуль 3. Заболевания сосудов

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2014 г.

Экзаменационные вопросы.

1. Анатомо-физиологические сведения о венах нижних конечностей. Венозная недостаточность, определение понятия, причины развития, клиническая картина. Методы диагностики и лечения.

2. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Этиология, патогенез. Клиническая картина. Методы профилактики и лечения.

3. Классификация варикозной болезни вен нижних конечностей. Определение функционального состояния глубоких и поверхностных вен. Показания к оперативному лечению и методы выполнения операции.

4. Специальные методы исследования заболеваний вен нижних конечностей и их диагностическое значения. Пробы Троянова-Тренделенбурга, Дельбе -Пертеса, Пратта-2. Методы инструментальной диагностики.

5. Осложнения варикозной болезни: тромбофлебит подкожных вен, кровотечение, трофические язвы. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

6. Тромбофлебит и флеботромбоз нижних конечностей, определение понятия, их дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

7. Тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей. Причины развития. Клиническая картина. Методы оперативного и консервативного лечения. Профилактика тромбэмболии.

8. Флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей. Причины развития. Клиническая картина. Методы инструментальной диагностики. Лечение.

9. Илеофеморальный тромбоз. Этиология, патогенез, клиническая картина, Современные методы диагностики и лечения.

Список сокращений.

ТЭЛА – тромбоэмболия в легочную артерию

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ВБ – варикозная болезнь

ПВ – перфорантные вены, перфоранты

ПТФС – посттромбофлебетический синдром (болезнь)

 

Заболевания вен относятся к наиболее распространенной патологии. Многие миллионов людей во всем мире страдают варикозной болезнью (ВБ) и ее осложнениями. Хотя тут есть определенная расовая закономерность, наиболее часто ВБ встречается у европеоидной расы, а китайцы, индусы болеют существенно реже. Осложнения ВБ могут стать причиной инвалидности (венозная недостаточность, трофические язвы), а даже привести к его смерти (флеботромбоз и тромбоэмболия в легочную артерию). Венозные тромбозы встречаются в 5 раз чаще, чем артериальные. Во время экстренных дежурств по хирургии в г.Тюмени ежедневно за помощью обращаются по несколько человек с венозными тромбозами и они нуждаются в экстренной помощи никак не меньше чем больные с перитонитом или кровотечением.

Лечением заболеваний вен занимаются общие хирурги и хирурги-флебологи, но тромбозы вен нижних конечностей могут осложнить течение заболеваний в любых областях медицины. Так венозный тромбоз возникает, как осложнения операций, выполненных гинекологами, нейрохирургами и кем угодно. А смерть больных в результате отрыва венозного тромба и попадание его в легочную артерию (ТЭЛА) до настоящего времени является кошмаром в работе любого врача, несмотря на все возможные меры профилактики. По этой причине знание основ флебологии является важным не только для хирургов, но и всех других медицинских специалистов.

Между тем тема заболеваний вен, остается одной из тех, которая тяжело даются студентам и традиционно плохо излагаются на экзамене. Трудностей добавляет то, что в разных учебниках эта тема излагается по-разному, используется разная терминология. Многие подходы к диагностике и лечению заболеванию вен устарели и на практике не используются. В этой связи данное пособие содержит достаточную информацию, которую студент лечебного и педиатрического факультета должен усвоить на нашей кафедре и отвечает всем требованиям, которые мы предъявляем студентам на экзамене.

Чтобы разобраться во всех этих венозных заболеваниях, необходимо сначала понять, как устроена венозная система нижних конечностей и как все это работает, 60% студентов на экзамене «срезаются» уже на этом простом вопросе. На самом деле это несложно.

Анатомия и физиология. Венозная система нижних конечностей человека состоит из 3-х частей: поверхностной (подкожной), глубокой и системы перфорантных вен, т.е. вен которые соединят между собой глубокие и поверхностные вены. Кровь по венам двигается снизу вверх или от периферии к центру, а также от поверхностных вен к глубоким и никак иначе.

Перфорантыыы

Подкожные вены представлены двумя основными стволами v. saphena parva ( Малой подкожной веной), которая собирает кровь на голени и впадает в подколенную вену. А также v.saphena magna (Большой подкожной веной), которая собирает кровь с кожи всей конечности и впадает в бедренную вену. Кроме крупных магистральных стволов имеются более мелкие стволы и большая сеть подкожных вен, которые названия не имеют. В подкожных венах находиться только 10-20% всей венозной крови конечности, так как она постоянно сбрасывается в глубокие вены.

Глубокие вены содержат 90-80% всей венозной крови, именно по ним осуществляется основная функция венозной системы – возврат крови с нижней конечности к сердцу. Название их тоже легко запомнить они повторяют названия идущих рядом артерий: на бедре это бедренная вена, в подколенной ямке - подколенная вена (v. poplitea). А вот на голени на каждую артерию приходится по две одноименных вены -спутницы: две передних большеберцовых вены (vv. tibiales anterior) и две задние большеберцевые вены (vv. tibiales posterior).

Выше паховой складки бедренная вена превращается в наружную подвздошную вену, после ее слияния с внутренней подвздошной веной образуется общая подвздошная вена. Правая и левая общие подвздошные вены сливаются, образуя нижнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие. С учетом этой анатомии можно представить механизм возникно-вения ТЭЛА. Тромб, оторвавшись в одной из вен голени или бедра (глубокой или подкожной), вместе с током крови стремительно проходит описанный выше путь до правого предсердия, затем перемещается в правый желудочек и оттуда в фазу систолы выбрасывается в легочный ствол (легочную артерию), что в большинстве случаев заканчивается мгновенной смертью больного.

Перфорантные вены (ПВ) они же: перфоранты, коммуниканты – вены которые соединят между собой глубокие и поверхностные вены. ПВ получили свое название потому, что они пронизывают (перфорируют) на своем пути все анатомические перегородки: мышцы, фасции.

ПВ представляют собой сосуды до 2 мм в диаметре и длиной от 2-3 до 10-15 см. ПВ благодаря своим клапанам обеспечивают ток крови только в одном направлении – из поверхностных вен в глубокие. Если возникает несостоятельность этих клапанов – кровь из глубоких вен (где находиться до 90% всей масса крови конечности) начинает сбрасываться в подкожные вены, что может стать одной из причин их варикозного расширения.

Больше всего ПВ на голени, а на бедре их количество уменьшается. Бывают прямые и непрямые ПВ. Основное значение имеют прямые, количество их меньше, но они более крупные. Так, например, на медиальной поверхности нижней трети голени расположены ПВ Коккета, значение этих перфорант так велико, что когда возникает их несостоятельность, именно здесь формируется трофическая язва (обычно немного сзади и выше медиальной лодыжки). Именно в этой точке сбрасывается и скапливается «плохая» венозная кровь, бедная кислородом и богатая кислыми «отходами» метаболизма мышц, что приводит к местному ацидозу и нарушению обмена веществ, в конечном итоге это влечет образование язвы. В этом смысле трофическая язва «висит» на несостоятельной перфоранте. Поэтому лечение трофической язвы заключается либо в наложении компрессионной повязки, которая «выдавливает» венозную кровь, либо хирургической перевязки ПВ, которые подходят к этой язве изнутри (операция Линтона). Несостоятель-ность ПВ может быть врожденной, но чаще возникает как осложнение варикозной болезни или как следствие перенесенного венозного тромбоза.

Существуют и другие группы перфорантных вен: Шермана, Гюнтера и др. Помимо прямых ПВ имеется еще больше непрямых, они обычно мелкие и менее значимые. Все ПВ чаще всего сообщаются не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков. Общее количество ПВ у человека превышает 100.

Работа вен. Основное предназначение вен - это обеспечить отток крови бедной кислородом с нижних конечностей к сердцу и легким. Отсюда появился термин хроническая венозная недостаточность (ХВН), т. е. такое состояние, когда вены не могут обеспечить отток венозной крови и она застаивается в нижних конечностях (см. ниже). Вены являются тонкостенными сосудами с мало выраженным мышечным слоем, поэтому они сами по себе не могут обеспечить движение крови вверх - против силы притяжения земли. Это движения обеспечивают физиологические механизмы, в основном их три.

1. Мышечно-венозная клапанная помпа. В отличие от артерий в просвете вен существуют клапаны, они представляют собой мешотчатые створки, которые устроены так, что бы кровь беспрепятственно двигалась вверх, но препятствуют ее движению вниз. Источником энергии являются мышцы окружающие вену, при их сокращении происходит сдавление вены, но кровь благодаря наличию клапанов двигается только в одном направлении – вверх, т. е. от стопы к сердцу. Работа этого механизм представлено на рис.

Клапан

Венозный клапан состоит из двух створок, образующих со стенкой вены два кармана – синусы клапана. Под воздействием ретроградного кровотока клапан закрывается, что способствует току крови вверх к сердцу, а также защищают венулы и капилляры от резкого повышения давления во время деятельности мышечного насоса. Створки полноценных клапанов прочны и выдерживают давление до 3 атмосфер.

Клапаны есть в подкожных и глубоких венах, в обязательном порядке они есть в ПВ, где обеспечивают движение крови только в одном направлении – от поверхностных вен к глубоким. Одним из основных клапанов является остеальный клапан, который находиться на границе бедренной вены и большой подкожной вены, т. н. сафенофеморальное соустье. Значение его чрезвычайно велико, при поражении этого клапана происходит сброс крови из глубоких вен через бедренную вену в подкожные и возникает обратный ток крови по венам.

Количество клапанов строго индивидуально, если у одного человека на одном участке вены будет 25 клапанов, то у другого их число может оказаться в 2-3 раза меньше. Больше всего клапанов на голени, а на бедре их количество уменьшается. Выше паховой складке, в подвздошных венах клапанов нет совсем, это происходит, потому что, они там не нужны – вены расположены непосредственно под брюшиной и не окружены мышцами. Поэтому движение крови здесь осуществляется за счет присасывающего действия диафрагмы (2). Во время выдоха диафрагма смещается вверх в сторону грудной клетки, при этом в брюшной полости создается отрицательное давление, которое передается на крупные вены в первую очередь на нижнюю полую вену, что приводит к «засасыванию» в нее крови из ниже лежащих отделов. Знание этого механизма важно для понимания одного из путей возникновения варикозного расширения вен. Любое натуживание, а это – подъем тяжестей, запоры, длительный надсадный кашель и пр., приводит к повышению внутрибрюшного давления, что в свою очередь приводит к нарушению венозного оттока и автоматически повышает давление в венах нижних конечностей. Так подсчитано, что подъем 5 кг груза на вытянутой руке (подъем тяжестей всегда вызывает напряжение мышц брюшного пресса и рост внутрибрюшного давления) автоматически увеличивает давление в венах нижних конечностей на 30 см водного столба.

Присасывающее действие правого предсердия (3). Это последний механизм. Правое предсердие не обладает большой мощностью, поэтому оно способно «засасывать» кровь только из близлежащих отделов нижней полой вены, т.е. оттуда, куда кровь доставила непрерывно работающая диафрагма.

Заболевания вен.

Варикозное расширение вен или просто «варикоз» (varix - узел) – это синдром, характеризующийся увеличением диаметра вен, образованием мешковидных или цилиндрических расширений (эктазов) или узлов, истончением и дистрофических поражений стенки вены. Прогрессирующий варикоз приводит к поражению клапанного аппарата, по сути дела при растяжении вены и увеличении ее диаметра между клапанами образуется зазор и во время сжатия мышц кровь сбрасывается в дистальном направлении, что приводит к нарушению оттока венозной крови и ее застою в конечности (хроническая венозная недостаточность). В первую очередь варикоз поражает подкожные вены, хотя в тяжелых случаях может распространиться и на глубокие.