2013-12-28
831
1) Rp.: Tab. Enalaprili 0,005 N. 10
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
2) Rp.: Tab. CardiASK 0,1 N. 30
D.S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз утром.
2) Rp.: Tab. Atorvastatini 0,01 N. 30
D.S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз вечером.
Профилактика:
Изменение образа жизни
1. Прекращение курения.
2. Соблюдение диеты.
- Уменьшение потребления животных жиров до 30% от суточной энергетической ценности пищи.
- Уменьшение потребления насыщенных жиров до 1/3 от обшего количества жиров.
- Потребление холестерина не более 300 мг/сут.
- Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения.
- Увеличение потребления овощей и фруктов, круп.
- Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела.
- Уменьшение потребления соли и алкоголя.
3. Увеличение физической активности. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой.
Воздействие на факторы риска
1. При индексе массы тела более 25 кг/м2 желательно снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению чувствительности к инсулину.
2. Прием антигипертензивных средств при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Желательным считают АД менее 140/90 мм рт.ст.
3. Коррекция дислипидемий - уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП должны быть ниже 4,5 ммоль/л и 2,6 ммоль/л соответственно.
Дневники наблюдений
21.12.12. На момент осмотра сохраняются жалобы на общую слабость, першение в горле, осиплость голоса.
Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые: чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, не напряжен 74 уд. в мин. АД 150/80 мм рт. ст. Правая граница относительной сердечной тупости в проекции 4 межреберья по правому краю грудины, верхняя граница по 3 ребру, левая границы относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены. I-й тон на верхушке ослаблен, акцент II-го тона на аорте. На легочной артерии II-й тон громче I-го, в IV точке I-й тон громче II-го. Над всеми точками аускультации выслушивается систолический шум. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин. Язык чистый, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
24.12.12. На момент осмотра сохраняются жалобы на общую слабость.
Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые: чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, не напряжен 70 уд. в мин. АД 145/75 мм рт. ст. Правая граница относительной сердечной тупости в проекции 4 межреберья по правому краю грудины, верхняя граница по 3 ребру, левая границы относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены. I-й тон на верхушке ослаблен, акцент II-го тона на аорте. На легочной артерии II-й тон громче I-го, в IV точке I-й тон громче II-го. Над всеми точками аускультации выслушивается систолический шум. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин. Язык чистый, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
25.12.12. На момент осмотра жалоб активно не предъявляет.
Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые: чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, не напряжен 62 уд. в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Правая граница относительной сердечной тупости в проекции 4 межреберья по правому краю грудины, верхняя граница по 3 ребру, левая границы относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены. I-й тон на верхушке ослаблен, акцент II-го тона на аорте. На легочной артерии II-й тон громче I-го, в IV точке I-й тон громче II-го. Над всеми точками аускультации выслушивается систолический шум. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин. Язык чистый, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Выписной эпикриз
История болезни N 1234
Андриенко Александр Власович
Дата рождения 7 июня 1948 г. 64 года
Находился на стационарном лечении в клинике факультетской терапии ВМА с 20 декабря по 26 декабря 2012 г. Убыл из клиники ФТ 26.12.2012 г.
Всего проведено дней лечения – 6.
Окончательный диагноз установлен 21.12.2012 г.
Осн.: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз по типу пробежек желудочковой тахикардии. Стеноз аортального клапана 1 степени.
Гипертоническая болезнь II ст. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений «высокий».
Осл.: ХСН I стадия, I функциональный класс.
Соп.: Хронический ларингит, обострение.
Трудоспособность: восстановлена полностью.
Клиничеккий исход: улучшение.
Исход: выписан по улучшению.
Выдан л/н N 456 786 987 123 с 20.12 по 26.12.2012 г.
Приступить к работе: с 27.12.2012 г.
Рекомендации:
1. Наблюдение кардиолога по месту жительства
2. Соблюдение режима труда и отдыха. Дозированные физические нагрузки. Соблюдение диеты (ограничение потребления поваренной соли до 3 г/сут, жирной, жареной пищи).
3. Контроль АД и пульса в течение дня с ведением дневника.
4. Медикаментозная терапия:
- Таб. Эналаприл 5 мг по 1 таб. 1 раз вечером;
- Таб. Беталок-ЗОК 50 мг по ½ таб. утром;
- Таб. Тромбо АСС 100 мг по 1 таб. утром;
- Таб. Аторвастатин 20 мг по 1 таб. вечером.
5. Контроль показателей липидограммы (холестерин, ЛПНП), АСТ, АЛТ 1 раз в полгода.
6. Суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ 1 раз в год.
7. Санаторно – курортное лечение.
