(УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ)
Фамилия, имя, отчество: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Возраст: ……………………………………………………………………………….…………
Постоянное место жительства: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Место работы, профессия: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Кем направлен больной: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Диагноз предворительный: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Диагноз клинический: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
|
|
……………………………………………………………………………………………………
Начало курации: ……………………… Завершение курации: …………………………….
Куратор: студент………………. группы ………………………………………факультета
Ф.И.О.: ……………………………………………………………………………………………
Преподаватель: ……………………………………………………………………………..
ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ – д.м.н., профессор Д.А. Пташников
1. ЖАЛОБЫ больного при поступлении: боли (локализация, характер, иррадиация, периодичность, в покое, при нагрузке, днём, ночью), ограничение функции, изменение походки.
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
2.1. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ: время, место, механизм травмы, связь с работой, характер первой доврачебной и врачебной помощи; лечение, полученное в клинике травматологии и ортопедии СЗГМУ до начала курации. Отметить выполнение мероприятий по профилактике столбнячной инфекции в случае повреждения кожных покровов.
2.2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (если у больного заболевание опорно-двигательной системы). Изложить в хронологическом порядке основные моменты развития заболевания, виды полученного консервативного и оперативного лечения и его эффект (при оперативном лечении – название операции, дата, где поведена).
|
|
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ с учётом социального положения в настоящее время (условия быта, члены семьи, с которыми живёт больной; характер работы в настоящее время, вредные привычки)………..……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМЫ (в хронологии): ……………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: начало месячных, число беременностей, родов, абортов, период менопаузы ………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6. ЭПИДАНАМНЕЗ: перенесённые инфекционные заболевания; гемотрансфузии в прошлом; контакт с инфекционными больными, внутривенные и др. парентеральные введения препаратов, выезд в южные районы страны и за рубеж за последние 6 месяцев
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
7. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: непереносимость лекарственных средств и пищевых продуктов (указать характер реакции организма) ………………….…….…..……
………………………………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………..…………
8. СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: количество дней, месяцев болезни по листу нетрудоспособности за последние 12 календарных месяцев; наличие инвалидности и дата её получения: ……………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………….……………
9. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
|
|
Общая характеристика больного: оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, терминальное) ………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………..
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) ………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..
Кожные покровы (подкожные кровоизлияния, отёки, раны, рубцы, свищи и т.д.), периферическе лимфоузлы, упитанность, тип телосложения ………………….…………….
……………………………………………………………………….…………………………….
……………………………………………………………………….…………………………….
……………………………………………………………………….…………………………….
……………………………………………………………………….…………………………….
10. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ.
10.1. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: общая характеристика пульса, сердечных сокращений, АД. Границы сердечной тупости при наличии патологии сердечно-сосудистой системы. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
10.2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: частота дыхания, наличие хрипов, характеристика типов дыхания ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
10.3. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ. Осмотр полости рта, формула зубов. Описать слизистую языка. Данные пальпации и перкуссии печени и органов брюшной полости. Характер и частота стула. ……………………………………………………………………….
|
|
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
10.4. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: …………….………………………………
…………………………………………………………………….……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание и адекватность поведения. Периферическая иннервация. Чувствительные и двигательные расстройства. ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10.6 ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Осмотр больного стоя и лёжа в обнажённом виде. Состояние кожных покровов (чистые, наличие пигментных пятен, гипертрихоза) ………… ………………………………….………
……………………………………………………………………………..……………….………
…………………………………………………………….……………………..……………………………………………………………………………………….……………………….………
……………………………………………………………………………………………………..
Телосложение, осанка (норма, плоская спина, круглая спина, сутулая спина; лордоз, кифоз; ассиметрия половин тела: положение надплечий, расположение сосков, наличие деформации грудной клетки, деформация лопаток и расположение их углов, симметричность треугольников талии) ………………………….…………………………….
…..………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………...………………………………………..………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Оси конечностей (нормальная, вальгусная или варусная)
конечность | ориентиры | справа | слева |
Верхняя | головки плечевой, лучевой и локтевой костей | ||
Нижняя | верхняя передняя подвздошная ость, внутренний край надколенника, I палец стопы |
Ось позвоночника (проходит по остистым отросткам от верхне-шейных позвонков до крестца) и расположение её в разных плоскостях: ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Измерение конечностей (сантиметровой лентой)
окружность симметричных участков | |||
Сегмент | уровень измерения | справа | слева |
Плечо | на 10 см ниже акромиального отростка | ||
Предплечье | на 10 см ниже локтевого отростка | ||
Бедро | на 10 см ниже большого вертела | ||
Голень | на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости | ||
длина конечностей | |||
Сегмент | ориентиры измерения | справа | слева |
Плечо | от акромиона до локтевого отростка | ||
Предплечье | от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости | ||
Относительная длина верхней конечности | от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости | ||
Бедро | от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава | ||
Голень | от суставной щели коленного сустава до латеральной лодыжки | ||
Относительная длина нижней конечности | от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки | ||
Абсолютная длина нижней конечности | От вершины большого вертела до латеральной лодыжки |
Примечание: при иммобилизации сегмента конечности гипсовой повязкой в соответствующей графе таблицы ставят прочерк.
Измерение амплитуды движений в суставах (угломером)