Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см

1 2 3

Министерство образования и науки Российской Федерации

Кабардино-Балкарской Государственный Университет им. Х.М.Бербекова

Медицинский факультет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Преподаватель-Эльгарова Л.В

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Карабова Лида Мухамедовна
Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения.

Куратор: студент 3 курса

7 подгруппы специальности

«Лечебное дело»

Теунов И.А

НАЛЬЧИК
2018

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Карабова Лида Мухамедовна
Возраст: 63 года.
Место работы: пенсионерка
Национальность: кабардинка
Домашний адрес: Баксанский район, с.Кишпек, ул. Октябрьская,150

Кем направлен: бригада скорой помощи

Дата поступления -13.02.18г

Жалобы: на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки.

На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа.

Anamnesis morbi: считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина "Скорой помощи", врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы.

По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (5:00).

Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечилась дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры.

По поводу этого вызвала «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация.

Anamnesisvitae: родилась в 1952г. в г.Баксане, вторым ребенком в семье. На момент рождения матери было 30 лет, отцу – 32 года. Родился в срок, вскармливалась естественно.

Детство: В школу начала ходить в возрасте 7 лет, училась хорошо. Отставания в физическом и психическом развитии не наблюдалось.

Трудовая жизнь: работала с 24 лет в г.Баксане учителем математики. С 2003 г не работает. Инвалид 3 группы.

Семейное положение: замужем, имеет 2 детей - здоровы.

Перенесенные заболевание: Хронический пиелонефрит.

Туберкулез, вирусные гепатиты, болезни, передающиеся половым путем отрицает.

Оперативные вмешательства: в 1989г-удаление яичника.

Вредные привычки: отрицает

Материально-бытовые условия: удовлетворительные, живет в частном доме.

Особенности питания: нерегулярное(3-4 раза в день), пристрастия к острой и жаренной пищи.

Образ жизни: малоактивный.

Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли
Наследственность: отягощена- отец болел бронхиальной астмой

Настоящее состояние (status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное

Телосложение: нормастеническое.

Рост 170 см, вес 70 кг. ИК-

Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладони, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.Тип оволосения: по мужскому типу.При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Лимфатические узлы: затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подчелюстные переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, и подколенные – не пальпируются.
Мышечная система - нормально развита, тонус мышц усиленный, мышечная сила удовлетворительная.
Костная-суставная система -без видимых деформаций. Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними бледного цвета, припухлости, деформаций не отмечается, при выполнении активных и пассивных движений во всех крупных суставах определяется слабая болезненность.
Температура тела – 36,8 ̊С.

Дыхательная система.

Осмотр:

- Форма грудной клетки: нормостеническая.

- Грудная клетка: симметрична.

- Ширина межреберных промежутков умеренная.

- Эпигастральный угол прямой.

- Лопатка и ключица выступают слабо.

- Тип дыхания брюшной.

- Число дыхательных движений в минуту: 24

- Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Топографическая линия		Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 4 ребра	Не определяется
2	По срединно – ключичной линии	5 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	6 ребро
4	По средней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
5	По задней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
6	По лопаточной линии	9 ребро	8 ребро
7	По околопозвоночной линии	Остистый отросток X груд. позвонка	Остистый отросток X груд. позвонка