Информационная карточка о совершении противоправных действий по отношению к пассажиру в пассажирском поезде

Информация №____

«______» _____________20___г. в _____ч. _____м. от _____________________________________________________________

Поступило сообщение о том, что в поезде №_____ сообщением _______________________________ в вагоне ______ в _____ч. ______мин. на участке_______________________________________

 совершено, обнаружено (нужное подчеркнуть) противоправное действие: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

В результате чего ____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________

Сумма ущерба ______________________________________________________

Вызывалась милиция по станции ______________________________________

Не вызывалась в связи с _____________________________________________

Милиция прибыла по станции ________________________________________

Приметы лиц, совершивших преступление_________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о потерпевших: (Ф.И.О., год рождения, где проживает, кем работает ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Начальник поезда (Ф.И.О.)_______________________________________

Проводник (Ф.И.О.)_____________________________________________

Пассажир (Ф.И.О.)______________________________________________

«______» ________________20___г.