Переделать по исправленному

Ф.И.О: Крышнёв Владимир Николаевич

Пол: мужской

Дата рождения: 29.05.1954 г. (64 г)

Профессия: пенсионер

Домашний адрес: Гомельский р-н, д. Ерёмино ул. Сурганова 11/8

Кем направлен: Филиал N11

Диагноз направившего учреждения: ИБС: нестабильная стенокардия?

Дата обращения за медицинской помощью: 07.12.2017 г.

Жалобы пациента:

стойкие боли в правой 1/2 грудной клетке, усиливающиеся при движении.,детализировать

Анамнез настоящего заболевания:

Считает себя больным с 2014 г. Вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку нитроглицерина и боли прошли. В августе 2014 года убрать, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной, обратился к участковому врачу, для консультации был направлен к кардиологу. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в плечо (плечо и рука “онемели”). После приема нитроглицерина несколько уменьшились, однако больной отмечал онемение руки. Эти боли продолжались около 2 дней, совпав с осмотром областного кардиолога, который направил больного в областной кардиологический диспансер для госпитализации. После начала заболевания убрать, лечился амбулаторно и стационарно по поводу стабильнойстенокардии напряжения, проводились операции аортокоронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование, стентирование правой коронарной артерии. Отмечает эпизоды повышения АД до 180/120 мм рт ст, лекарственные препараты не принимал

Повышение АД отмечает (до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 120/80 мм.рт.ст.) примерно с октября 2017 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали. убрать Что случилось сейчас?

 

Анамнез жизни:

Перенесённые заболевания: простудные, хр. гастрит,.

Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает, переливание крови не было.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Операции: аортокоронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование (2014 г.), стентирование правой коронарной артерии (2015 г.).

Экспертно-трудовой анамнез: пенсионер.

Факторы риска: возраст, уровень артериального давления.

Вредные привычки: нет. 

Общий осмотр:

Общее состояние пациента: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Питание: повышенное.

Кожные покровы: обычной окраски.

Кожная сыпь: нет.

Отёки, пастозность: нет.

Видимые слизистые: без изменений.

Лимфоузлы: не увеличены, безболезненны.

Мышечная и костно-суставная система: без отклонений от нормы.

 

Исследования по системам

1.Органы дыхания:

Грудная клетка: гиперстеническая.

В акте дыхания равномерно участвуют обе половины.

Бронхофония: в норме.

Болезненность грудной клетки: отсутствует.

Тип дыхания: везикулярное.

Перкуторно: звук ясный лёгочный.

Число дыхания: 16 в минуту.

Хрипы: нет.

Одышка носит: инспираторный характер.

2.Сердечно-сосудистая система:

Шум систолический, выслушивается на верхушке.

Пульс 60 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст.

Границы относительной тупости сердца расширены: правая на 1 см от правого края грудины; верхний и нижний края не изменёны; левая на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.

Шумы: нет.

3.Органы пищеварения:

Аппетит в норме.

Язык: влажный, не обложен налётом.

Зев: не гиперемирован.

Живот: мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, болезненный в эпигастрии.

Состояние подкожной жировой клетчатки: повышенное.

Перитонеальные симптомы: отсутствуют.

Печень: не увеличена, безболезненна.

Перистальтика кишечника: есть.

Желчный пузырь: не определяется, безболезненный.

Стул: ежедневный, цвет: обычный, патологические примеси: нет.

4.Костно-суставная система:

Суставы внешне не изменены. Отёков нет.

5.Мочеполовая система:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Расстройства мочеиспускания: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный.

Почки не пальпируются.

Диурез: в норме.

6.Нервно-психический статус:

Сознание: ясное.

Состояние психики: настроение: тревожное, головные боли.

 

Обоснование предварительного диагноза

переделать по исправленному

Учитывая жалобы (стойкие боли в правой 1/2 грудной клетке, усиливающиеся при движении), анамнез заболевания (считает себя больным с 2014 г. Начало связывает с психо-эмоциональным напряжением. Со слов пациента была проведена операция аортокоронарного шунтирования, маммарно-коронарного шунтирования, стентирование правой коронарной артерии (2014 г.). Лечился амбулаторно.

Последнее ухудшение самочувствия произошло 14.12.2017 г. Обратился в поликлинику, оттуда направили к кардиологу. Анамнез жизни (перенесённые заболевания: простудные, хр. гастрит, липоматоз поджелудочной железы.

Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает, переливание крови не было), Аллергологический анамнез: не отягощён. Наследственный анамнез: не отягощён. Экспертно-трудовой анамнез: пенсионер. Факторы риска: возраст, уровень артериального давления. Вредные привычки: нет. Общее состояние пациента: средней тяжести.Сознание: ясное. Положение: активное. Питание: повышенное. Кожные покровы: обычной окраски. Кожная сыпь: нет. Отёки, пастозность: нет. Видимые слизистые: без изменений. Лимфоузлы: не увеличены, безболезненны. Мышечная и костно-суставная система: без отклонений от нормы

Какой предварительный д=з?

План обследования:

АСТ, АЛТ, ЭКГ, общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, ВЭМ исследование.

Дополнительные методы исследования:

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови

дата	RBC	HB	HCT	MCV	MCH	MCMH	RDW	PLT	WBC	СОЭ
08.12	5,35	13,4	41,0	77,2	25,0	32,4	16,0	279,0	7,8	12

 

Биохимический анализ крови

Дата	О. бел	мочев	креат	холест	ЛПВП	ЛПНП	катер	тригл	билир	АсАТ	АпАТ
08.12	73,1	7,4	103,9	4,25	0,94	2,8	3,5	1,12	5,5	13,7	13,4

 

Гемостазиограмма

дата	АЧТВ	R	ПВ	МНО	ТВ	Фибриноген
08.12	26,2	0,87	13,3	0,98	15,6	3,35

 

Общий анализ мочи

дата	цв	мутн	реакц	плотн	бел	глюкоза	Кет т	Пл э	лейк
08.12	с/ж	прозр	кисл	1020	отр	отр	отр	0-1	2-3

Лист назначений

 

Диета Н     Режим Р

Название лекарственного препарата в латинской транскрипции	Доза препарата, кратность приёма	Способ применения	Продолжительность приёма
Tab. Nitroglycerini	0, 05 мг, при приступе стенокардии	сублингвально	4 дня
Tab. Lisinopril	5 мг, 1 раз в день	перорально	14 дней
Tab. Atorvastatin	10 мг, 1 раз в день	перорально	10 дней
Tab. Lansoprazole	30 мг, 1 раз в день	перорально	4 дня
Caps. Mildrocard	250 мг, 2 капсулы в день	перорально	10 дней
Tab. Pentoxyphylline	0,1 мг, по 1 таб 3 раза в день	перорально	10 дней
Tab. Diclofenac-natrii	0,025 мг, по 1 таб 3 раза в день	перорально	5 дней