Обоснование основного диагноза

На основании жалоб пациента: стойкие боли в правой 1/2 грудной клетке, усиливающиеся при движении.

 

Данных анамнеза:

считает себя больным с 2014 г. Лечился амбулаторно.

Последнее ухудшение самочувствия произошло 14.12.2017 г. Обратился в поликлинику, оттуда по направлению кардиолога определили в отделение кардиологии.

Данных объективного обследования:  перенесённые заболевания: простудные, хр. гастрит, липоматоз поджелудочной железы.

Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает, переливание крови не было.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Операции: аортокоронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование (2014 г.), стентирование правой коронарной артерии (2015 г.).

Экспертно-трудовой анамнез: пенсионер.

Факторы риска: возраст, уровень артериального давления.

Вредные привычки: нет. 

 

Данных лабораторных методов обследования:

 

Установлен диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК 3. Постинфарктный (2014 г.) и атеросклеротический кардиосклероз. Аортокоронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование (2014 г.). Стентирование правой коронарной артерии (2015 г.). Хр. эрозивный гастрит, обострениеГде ФГДС?Как узнали, что обострение?. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Торакалгия справа, мышечно-тоническая форма. Хр. некалькулёзный холецистит, все обострения.

Окончательный диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК 3. Постинфарктный (2014 г.) и атеросклеротический кардиосклероз. Аортокоронарное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование (2014 г.). Стентирование правой коронарной артерии (2015 г.). Хр. эрозивный гастрит, обострение. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Торакалгия справа, мышечно-тоническая форма. Хр. некалькулёзный холецистит, все обострения.

 

 

Выписной эпикриз

 

Ф.И.О пациента: Крышнёв Владимир Николаевич

История болезни №6229

Пол: мужской

Дата рождения 29.05.1954 (64 г)

Время нахождения в стационаре: 07.12.2015-17.12.2015

Диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжение ФК 3. Постинфарктный (2014г) и атеросклеротический кардиосклероз. АКШ, МКШ (2014г). Стентирование ПКА (11.05.2015г)Где делся гастрит?

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Торакалгия справа, мышечно-тоническая форма. Хронический некалькулёзный холецистит, вне обострения.

Данные обследования

Общий анализ крови

дата	RBC	HB	HCT	MCV	MCH	MCMH	RDW	PLT	WBC	СОЭ
08.12	5,35	13,4	41,0	77,2	25,0	32,4	16,0	279,0	7,8	12

 

Биохимический анализ крови

Дата	О. бел	мочев	креат	холест	ЛПВП	ЛПНП	катер	тригл	билир	АсАТ	АпАТ
08.12	73,1	7,4	103,9	4,25	0,94	2,8	3,5	1,12	5,5	13,7	13,4

 

Гемостазиограмма

дата	АЧТВ	R	ПВ	МНО	ТВ	Фибриноген
08.12	26,2	0,87	13,3	0,98	15,6	3,35

 

Общий анализ мочи

дата	цв	мутн	реакц	плотн	бел	глюкоза	Кет т	Пл э	лейк
08.12	с/ж	прозр	кисл	1020	отр	отр	отр	0-1	2-3

 

ЭКГ от 08.12.2015: ЧСС 67 уд/мин. Ритм синусовый. ЭОС – не отклонена. Нагрузка левого предсердия, желудочка. Субэндокардиальные изменения в миокарде верхушки, боковой стенки ЛЖ.

Велоэргометрическое исследование

Вт	Исх	25	50	75	100	125	150	175	200
Мин			3		2 мин. 24 сек.
ЧСС	71		90		108
АД	140/90		150/80		170/80

 

Критерии прекращения пробы:

                   Другие причины: депрессия ST

Достигнута ЧСС: 108 в мин., 76% от субмаксимальной ЧСС.

Время нагрузки: 5 в мин. 24 сек.

Потребленного кислорода: 3.9 МЕТ.

Пороговая мощность: 100 ВТ.

Максимально достигнутая мощность: 100 ВТ.

Нарушение ритма: не было.

Проведено следующее лечение

Аспикард, бикард, амлодипин, лизитар, липромак, лансазол, милдрокард, вентоксифиллин, КПС, диклофенак.

 

Результаты лечения: выписка с улучшением.

Рекомендации

1. Устранение факторов риска: избегать физических нагрузок, психоэмоциональных стрессов.

2. Диетотерапия: ограничение соли, жиров животного происхождения; пища обогащённая витаминами, минералами (калий, магний, селен).

3. Дозированные физические нагрузки: утренняя гигиеническая гимнастика 20 мин.; тренировочная ходьба 4-6 км. за 2 приёма в день в темпе 60-80 шагов в минуту.

4. Медикаментозная терапия: 

· Диротон 20 мг по 1 таб. 2 раза в день

· Конкор 5 мг по 1 таб. в день – утром

· Амлодипин 10 мг по 1 таб. в день – в обед

· Розувастатин 5 мг по 1 таб. в день – вечером

· Плавикс 75 мг по 1 таб. в день – вечером

· Кардиомагнил 75 мг по 1 таб. в день – на ночь

· Предуктал MR 35 мг по 1 таб. 2 раза в день

Нет графы для оценки