Витяг з наказу N 362 від 19.07.2005

Про затвердження Протоколів діагностики та лікування

Кардіоревматологічних хвороб у дітей

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
ПРИ ЗУПИНЦІ СЕРЦЕВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ У ДІТЕЙ

І46.0 ЗУПИНКА СЕРЦЯ З УСПІШНИМ ВІДНОВЛЕННЯМ СЕРЦЕВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні:

ознаки клінічної смерті: відсутність дихання, серцебиття та свідомості, шкіра блідо-цианотична, м'язова гіпотонія, арефлексія, зіниці широкі без реакції на світло,

серцево-легенева реанімація ефективна і протягом 10 хвилин відновлена серцева діяльність.

ЛІКУВАННЯ

Серцево-легенева реанімація. Невідкладна терапія на до- та госпітальному етапі, показання для переведення хворого до відділення реанімації та інтенсивної терапії.

- При асистолії: адреналін 0,01 мг/кг в/в або ендотрахеально, атропін 0,01 мг/кг в/в або ендотрахеально.

- При шлуночковій брадикардії: атропін 0,01 мг/кг в/в або ендотрахеально, ізадрин 2 мкг/хв в/в крапельно.

- При фібриляції шлуночків: лідокаїн внутрішньовенно, повільно на 5% розчині глюкози, в дозі 1,0 мг/кг, за показаннями - дефибриляція.

І46.1 РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬ

СИНДРОМ РАПТОВОЇ СЕРЦЕВОЇ СМЕРТІ У НЕМОВЛЯТ

Раптова серцева смерть - смерть що виникла протягом від декількох хвилин до 24 годин внаслідок зупинки серцевої діяльності на тлі раптової асистолії або фібриляції шлуночків у дітей, які до цього перебували у фізіологічно та психологічно стабільному стані.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні:

- ознаки клінічної смерті: відсутність дихання, серцебиття та свідомості, шкіра блідо-цианотична, м'язова гіпотонія, арефлексія, зіниці широкі без реакції на світло.

Параклінічні:

- ЕКГ: механізмом розвитку раптової серцевої смерті являється фібриляція шлуночків або асистолія серця.

ЛІКУВАННЯ

- Серцево-легенева реанімація. Невідкладна терапія на до- та госпітальному етапі, показання для переведення хворого до відділення реанімації та інтенсивної терапії.

- При асистолії: адреналін 0,01 мг/кг в/в або ендотрахеально, атропін 0,01 мг/кг в/в або ендотрахеально.

- При фібриляції шлуночків: лідокаїн внутрішньовенно, повільно на 5% розчині глюкози, в дозі 1,0 мг/кг, за показаннями - дефибриляція.

- Якщо реанімаційні заходи не мали ефекту, необхідно виключити слідуючі причини: гіпотермія; тампонада серця; напружений пневмоторакс (гемоторакс); тяжка гіповолемія; тяжкі метаболітні порушення; отруєння; закрита черепно-мозкова травма з підвищенням внутрішньочерепного тиску.

2. Ревматизм - (хвороба Сокольського – Буйо) інфекційно – імунологічне системне захворювання сполучної тканини з ураженням переважно серцево – судинної системи.

Витяг з наказу N 362 від 19.07.2005

Про затвердження Протоколів діагностики та лікування

Кардіоревматологічних хвороб у дітей

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
ГОСТРОЇ РЕВМАТИЧНОЇ ЛИХОМАНКИ У ДІТЕЙ

Гостра ревматична лихоманка (ревматизм) - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процеса в серцево-судинній системі, що розвивається у зв'язку з гострою стрептококовою інфекцією (стрептокок групи А) у схильних до нього осіб.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

(Т.Д.Джонс, 1944, переглянуті Американською асоціацією кардіологів і рекомендовані ВООЗ, 1992)

Великі критерії:

- кардит

- поліартрит

- мала хорея

- кільцеподібна еритема

- підшкірні ревматичні вузлики

Малі критерії:

а) Клінічні:

- попередній ревматизм або ревматична хвороба серця

- артралгії

- лихоманка

б) Параклінічні:

- показники гострої фази запалення

- швидкість зсідання еритроцитів;

- С-реактивний білок, лейкоцитоз;

- Подовження інтервалу P-R на ЕКГ

Дані, що підтверджують стрептококову інфекцію:

- підвищення титрів антистрептококових антитіл

- висів із зіва стрептококів групи А

- нещодавно перенесена скарлатина

Наявність 2 великих критеріїв і ознак перенесеної стрептококової інфекції або 1 великого, 2 малих і ознак попередньої стрептококової інфекції дозволяє поставити діагноз ревматичної лихоманки.

ЛІКУВАННЯ

1-й етап - стаціонар. Усім пацієнтам із гострою ревматичною лихоманкою показана госпіталізація із виконанням постільного режиму протягом перших 2-3 тижнів захворювання з подальшим поступовим розширенням рухового режиму, призначення дієти, що містить достатню кількість повноцінних білків із обмеженням прийому хлориду натрію, рідини, збільшенням вмісту калію, магнію та вітамінів в раціоні.

- Етіотропна терапія здійснюється бензилпеніциліном у добовій дозі 1 500 000 - 4 000 000 ОД у дітей старшого віку і підлітків і 600 000- 1 000 000 ОД у дітей молодшого віку впродовж 10 - 14 діб із наступним переходом на використання дюрантних форм препаратів - біциліну-5 або бензатинбензилпеніциліну. Біцилін -5 призначається в дозах 1 500 000 ОД для підлітків і 400 000 - 600 000 ОД для дітей 1 раз на 2 тижні, а бензатинбензилпеніцилін 600 000 - 800 000 ОД дітям і 1 500 000 - 2 400 000 ОД підліткам внутрішньом'язово кожні 2 тижні. У випадках алергічних реакцій на препарати пеніциліну показано призначення макролідів.

- Патогенетичне лікування - нестероїдні протизапальні препарати (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, діклофенак натрію, німесулід та ін.). Ацетилсаліцилова кислота (аспірін) призначається у середніх дозах (для дітей до 12 років 0,2 г/ кг/ добу, не більше 1-2 г в 3-4 прийоми, підліткам - до 3-4 г на добу). При тяжкому кардиті - преднізолон 1-2 мг/кг/добу в 3 приймання 2-4 тижня з поступовою його отміною та послідуючим переходом на аспірін.

- При наявності симптомів недостатності кровообігу - відповідна терапія. При лікуванні хореї - спокій, тишина, за показаннями фенобарбітал, препарати брома, інші засоби за призначеням дитячого невролога.

2-й етап курації хворого передбачає направлення в спеціалізований ревматологічний санаторій або в поліклініку для продовження лікування, що розпочато у стаціонарі.

3-й етап - здійснюється диспансерне спостереження та проводяться профілактичні заходи. Вторинна профілактика - попередження рецидивів і прогресування захворювання із формуванням нових пороків - здійснюється в умовах диспансерного нагляду шляхом регулярного введення пролонгованих пеніцилінів - біциліну-5 або бензатинбензилпеніциліну. Якщо у хворого є алергія на пеніциліни, вторинна профілактика здійснюється макролідами циклами по 10 днів кожного місяця. Дітям, що перенесли ревматизм без кардиту, вторинна профілактика проводиться до 18-річного віку, при наявності кардита - до 25 років та більше. При сформованій ваді серця - вторинна профілактика ревматизма проводиться пожиттєво.

 

Етіологія

Головним чинником ревматизму є бета – гемолітичний стрептокок групи А. У більшості хворих на ревматизм у сироватці крові знаходять стрептококові антитіла і підвищений титр антитіл до токсинів стрептокока. Джерелом інфекції можуть бути різні захворювання стрептококової етіології: скарлатина, гломерулонефрит, стрептодермії, ангіни.

Класифікація

За фазами ревматизму

1. Активна фаза (1, 2 та 3 ступень)

2. Неактивна фаза

За клінічними формами (залежно від активності фаз)

1. Активна фаза ураження серця:

а) первинний ревмокардит без вади клапанів серця

б) зворотний ревмокардит з вадами клапанів серця

в) ревматизм без наявних серцевих проявів

2. Неактивна фаза ураження серця:

а) міокардіосклероз

б) вада серця

3. Активна фаза ураження інших органів та систем:

а) поліартрит

б) серозити (плеврит, перитоніт)

в) хорея, енцефаліт, менінгоенцефаліт, церебральний васкуліт

г) васкуліт, нефрит, гепатит, пневмонія, дерматит, іридоцикліт

4. Неактивна фаза ураження інших органів та систем

Залишкові явища перенесених позасерцевих уражень

За перебігом захворювання

1. Гострий

2. Підгострий

3. Затяжний

4. Безперервно – рецидивний

5. Латентний

За станом кровообігу

1. Н 0 – відсутність недостатності кровообігу

2. Н 1 – недостатність кровообігу 1 ступеня

3. Н 2 – недостатність кровообігу 2 ступеня

4. Н 3 – недостатність кровообігу 3 ступеня

Клініка

Захворювання починається через 2 – 4 тиж після перенесеної ангіни, скарлатини, гострого назофарингіту. У дітей спостерігають поліморфізм клінічних проявів - ураження сполучної тканини. Усі прояви поділяють на симптоми загальної інтоксикації та синдроми, які дають можливість діагностувати захворювання й активність ревматичного процесу.

Симптоми загальної інтоксикації частіше є початковими проявами:

• лихоманка,
• нездужання, слабкість,
• порушення сну,
• пітливість, вазомоторна лабільність,
• блідість дитини, схуднення,
• біль у серці, серцебиття,
• головний біль, запаморочення,
• у периферичній крові визначають лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ, анемія.

До симптомокомплексів, які дають прояви на тлі симптомів загальної інтоксикації і з високою вірогідністю вказують на ревматизм, є такі:

• первинний ревмокардит,
• мала хорея,
• ревматичний поліартрит,
• анулярна еритема,
• ревматичні вузлики.

Названі симптомокомплекси називають головними, великими проявами ревматизму, а симптоми загальної інтоксикації – допоміжними симптомами ревматизму.

Первинний ревмокардит визначає специфічність ревматизму, важкість перебігу і прогноз захворювання. У дітей частішим, а іноді і єдиним проявом серцевої патології ревматизму є міокардит. Процес може поширюватись на ендокард, перикард, панкардит зустрічається рідко. У разі ураження міокарда первинний ревмокардит проявляється такими симптомами:

• послаблення тонів серця,
• тахікардія, рідше брадикардія,
• порушення ритму серця, екстрасистолія,
• м’який систолічний шум на верхівці серця і в точці Боткіна – Ерба, який краще вислуховується в горизонтальному положенні,
• розширення меж серця переважно вліво.

До головних симпомів ревмокардиту приєднуються прояви серцево – судинної недостатності та загальної інтоксикації, а саме:

• блідість, задишка з ціанозом,
• слабкий пульс,
• зниження артеріального тиску,
• різке порушення ритму,
• значне розширення меж серця,
• загальний стан важкий.

Головні клінічні симптоми ендокардиту:

• важкий стан,
• носові кровотечі,
• систолічний шум дуючого характеру у зоні проекції мітрального клапана,
• ендокардіальний шум дещо грубий, іноді музикальний, посилюється в горизонтальному положенні, на лівому боці, під час фізичного навантаження проводиться у ліву пахвинну ділянку, його інтенсивність збільшується з поліпшенням загального стану хворого.