2018-02-14
309
Этот компонент СЛР включает закрытый массаж сердца и медикаментозную терапию
а) Проведение закрытого массажа сердца у детей:
- не делают прекардиальных ударов;
- у детей первых 3-х лет жизни эпицентр давления приходится на середину грудины;
- у младенцев первого года жизни надавливание на грудину производится двумя пальцами; у детей первых 3-5 лет жизни – ладонью одной руки;
- минимальная частота сжатий грудины равна возрастной норме ЧСС и составляет не менее 100 у детей дощкольного возраста и не менее 80-100 – у более старших детей;
- соотношение компрессий к вентиляции составляет 5: 1 (независимо от того, участвуют в СЛР два или один реаниматор);
- длительность компрессий равна паузе между ними;
- контроль за эффективностью – появление пульсовой волны на сонной артерии в момент компрессии.
б) Медикаментозная терапия.
- Способ введения препаратов – внутригортанный или внутритрахеальный (после интубации трахеи), внутривенный – в случаях, когда к началу СЛР есть доступ к вене.
|
|
|
- Адреналин вводится через 1-3 минуты после начала СЛР и каждые 3-5 минут по ходу СЛР. Доза для в/в введения 0,02 мг/кг. Препарат разводится изотоническим раствором (1 мл/год жизни) и вводится быстро (толчком). При отсутствии сведений о массе тела – ориентировочная доза 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Для внутригортанного (внутритрахеального) введения доза увеличивается в 2 раза и препарат разводится дистиллированной водой.
- Атропин вводится одновременно с адреналином в той же дозе;
- Натрия гидрокарбонат используется в случаях длительной СЛР (более 15 мин), или когда клиническая смерть наступила до прибытия врача и длительность ее неизвестна. Способ введения – внутривенный струйный. Доза 1 ммоль/кг. Желательно использовать 4% раствор препарата (разовая доза 2 мл/кг).
- После восстановления самостоятельной сердечной деятельности, но сохраняющейся артериальной гипотензии, АД должно быть нормализовано капельной (микроструйной) инфузией дофамина (допамина). Скорость инфузии 2-20 мкг/ (кг/мин).
При разведении 1 мл 4% допамина в 200 мл изотонического раствора в 1 капле полученного раствора содержится 10 мкг допамина. Средняя доза такого раствора при СЛР – 1 капля на 1 кг массы в 1 минуту.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 28. Острые аллергические реакции.
Острая аллергическая реакция – это угрожающее жизни состояние, в основе развития которого лежит иммунологические механизмы, имеющие разнообразную этиологию и различные органы-мишени.
Неотложной помощи на догоспитальном этапе требуют все генерализованные или системные аллергические реакции: анафилактический шок, токсико-аллергические дерматиты (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лавйела) и некоторые локализованные реакции (крапивница, ангионевротический отек или отек Квинке).
|
|
|
Диагностика
Анафилактический шок чаще всего развивается после укусов перепончатокрылых насекомых и парентерального введения лекарств. «Срытый» период после введения яда обычно длится не более 30 минут. Течение шока тем тяжелее, чем короче этот период. Ранние признаки – ощущение жара, чувство страха, эритема, зуд кожи лица. В дальнейшем могут развиться:
- аллергический стеноз гортани;
- бронхоспазм;
- гемодинамические нарушения (шок);
- диспептический синдром;
- крапивница, отек Квинке.
Обычно преобладают 2-3 синдрома, летальный исход чаще всего наступает от ОДН.
Для синдрома Стивена-Джонсона характерны острое начало, лихорадка, насморк, конъюктивит, с первых часов – прогрессирующая экзантема в виде безболезненных темно-красных пятен, папул, везикул со склонностью к слиянию. Пузыри серозно-кровянистого содержимого не содержат. Может наблюдаться стоматит и наслоение вторичной инфекции.
Для синдрома Лайела, в отличие от синдрома Стивена-Джонсона, характерны более быстро распространяющаяся по всему телу экзантема с кровянистым содержимым, отслойка эпидермиса, геморрагии, подложительный симптом Никольского, болезненность кожи при пальпации.
При крапивнице внезапно появляются уртикарные элементы, окруженные зоной гиперемии, иногда с отеком и зудом, с тенденцией к слиянию.
При отеке Квинке остро появляются ограниченные отеки кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек с ощущением распирания, но безболезненные; при надавливании на место отека не образуется ямка; при локализации отека в области голосовых связок возникает симптоматика аллергического отека гортани.
Дифференциальный диагноз обычно не проводится, т.к. есть четкая связь с повреждающим агентом.
Неотложная помощь
1. При анафилактическом шоке:
- при возможности прекратить контакт с аллергеном;
- при подкожном попадании аллергена обколоть место контакта с аллергеном с 4 сторон адреналином (суммарная доза 0,1 мл/год);
- адреналин 0,01-0,02 мг/кг (ориентировочно 0,1% - 0,1 мл/год) внутривенно (при трудном доступе внутримышечно); повторное введение адреналина в той же дозе каждые 10-15 минут до уменьшения признаков анафилаксии;
- глюкокортикоиды в той же дозе по преднизолону 3-5-10 мг/кг в/в;
- антигистаминные препараты в двойной дозировке 0,2 мл/год жизни ребенка в/м или в/в.
- при артериальной гипотензии – инфузия реополиглюкина до стабилизации АД.
2. При токсико-аллергических дерматитах:
- прекращение приема препарата, который вызвал синдром;
- при пищевой аллергии – промывание желудка, очистительная клизма;
- обильно питье;
- антигистаминные препараты – тавегил 0,025 мг/кг;
- преднизолон в/м или в/в в дозе 2-4 мг/кг в зависимости от тяжести состояния;
- симптоматические средства: при возбуждении – реланиум (седуксен, диазепам) – 0,1 мл/кг в/м или в/в.
На догоспитальном этапе в случае лихорадки не следует вводить жаропонижающие средства во избежании дополнительной аллергизации.
3. При локализованных аллергических реакциях:
- устранение действующего аллергена;
- при пищевой аллергии – внутрь солевое слабительное, полифепан, очистительная клизма, промывание желудка;
- антигистаминные препараты – тавегил 0,025 мг/кг в/м;
- кларитин внутрь 10 мг при весе более 30 кг и 5 мг (0,5) при весе до 30 кг;
- при отеке Квинке, сопровождающемся стенозом гортани, - преднизолон 3-4 мг/кг в/м;
- коникотомия (при невозможности интубации).
4. Показания к госпитализации:
|
|
|
- анафилактический шок;
- генерализованные формы аллергических реакций;
- стеноз гортани II, III степени при отеке Квинке;
- недостаточный эффект введения преднизолона при отеке Квинке;
- повторно возникающая локализованная аллергическая реакция.
Больные с анафилактическим шоком и токсико-аллергическим дерматитом госпитализируются в отделение реанимации. При токсико-аллергических дерматитах во время транспортировки используется стерильное белье.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 29. Инородные тела дыхательных путей.
Инородные тела дыхательных путей – одно из самых частых состояний, требующих немедленной диагностики и лечения у детей.
Диагностика
Основные симптомы:
- внезапная асфиксия;
- кашель (часто приступообразный);
- одышка инспираторная при инородных телах верхних дыхательных путей, экспираторная при инородных телах бронхов;
- свистящее дыхание;
- возможно кровохарканье из-за повреждения инородными телами слизистой оболочки дыхательных путей;
- ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.
Диагностику инородных тел у детей затрудняет невозможность установления факта и времени аспирации, поэтому данный диагноз следует заподозрить у любого ребенка с развитием ОДН.
Неотложная помощь
1. Все дети с инородными телами дыхательных путей подлежат госпитализации в ЛОР-отделение.
2. Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей производится только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу жизни ребенка.
- Первичное неотложное мероприятие – прием Геймлиха. Ребенка до 1 года укладывают на опущенное предплечье медработника лицом вниз и наносят удары по межлопаточной области.Положение ребенка старшего возраст – сидя. Медработник помещая одну из кистей на эпигастральную область, в момент начала выдоха, другой рукой производит резкое надавливание (удар) на нижележащую руку в краниальном направлении.
- При отсутствии эффекта – прямая ларингоскопия и при обнаружении инородного тела, удаление его корцангом, а при невозможности – коникотомия.
|
|
|
- Если состояние ребенка не улучшается, а инородное тело не обнаружено:
Þ интубация трахеи;
Þ при необходимости – проведение ИВЛ;
Þ транспортировка в реанимационное отделение.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 30. Помощь при обмороке.
Обморок (синкопальное состояние) – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса в следствии преходящих нарушений мозгового кровообращения.
Обмороку может предшествовать пресинкопальное состояние: чувство дискомфорта, тошнота зевота, потливость слабость в ногах, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онемение конечностей. Если ребенок успевает лечь или сесть то приступ не развивается полностью, а ограничивается состоянием, оглушенности, зевоты, тошнотой.
Таким образом, основные признаки обморочного состояния: внезапность развития; кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин); обратимость: быстрое и полноевосстановление сознания – ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.
Неотложная помощь:
1. Уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец на 40-50º. Расстегнуть воротничок, ослабить пояс и другие детали одежды, оказывающие давление на тело. Обеспечить доступ свежего воздуха.
2. Использовать рефлекторные воздействия:
· обрызгать лицо водой или похлопать по щекам влажным полотенцем;
· дать вздохнуть пары нашатырного спирта.
При выходе из этого состояния дать выпить горячий сладкий чай.
3. При затянувшемся обмороке назначить:
· 10% растворкофеина-бензоата натрия 0,1 мл/год жизни п/к или
· раствор кордиамина 0,1 мл/год жизни п/к.
4. При выраженной артериальной гипотензии ввести 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно.
5. При гипогликеметическом состоянии ввести 20-40% раствор глюкозы 2 мл/кг в/в струйно.
6. При выраженной брадикардии и приступе Морганьи-эдамса-Стокса провести первичные реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, введение 0,1% раствор атропина 0,01 мл/кг в/в струйно.
Госпитализация при обморочном состоянии функционального генеза не показана, но если есть подозрение на органическую причину, необходима госпитализация в профильное отделение.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 31. Помощь при коллапсе.
Коллапс – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.
Наиболее частые причины коллапса у детей:
1. Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).
2. Острая надпочечниковая недостаточность.
3. Передозировка гипотензивных средств.
4. Острая кровопотеря
5. Тяжелая травма.
Клиническая диагностика:
Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара основного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ваготонический и паралетический.
Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламинов. Для него характерны6 возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус, бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, тахикардия, АД нормальное или повышенное. Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах.
При ваготоническом коллапсе отмечается значительное расширение артериол и артерио – венозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Клинически характерны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, выраженная бледность кожи с мраморностью, серо – цианотичным колоритом, выраженный акроционоз, резкое падение АД, пульс слабого наполнения, нередко брадикардия, шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, олигурия.
Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения. Для этого состояния характерны: отсутствия сознания с угнетение кожных и бульбарных рефлексов, появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса, АД падает до критических цифр, пульс нитевидый, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.
Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно!!!
Неотложная помощь:
1. Уложить ребенка горизонтально на спину слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха.
2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: провести ревезию ротовой полости, снять стесняющую одежду.
3. При явлениях симпатотонического коллапса необходимо:
a) снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков:
· 2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни или
· 0,5 раствор дибазола 0,1 мл/год жизни или
· раствор но-шпы 0,1 мл/год жизни
б) при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности уже в этой фазе
необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или в/м:
· гидрокортизон (предпочтительнее!) в разовой дозе 4 мг/кг или
· преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.
4. При явлениях ваготонического и паралитического коллапса:
а) обеспечить доступ к переферической вене и начать инфузионную терапию раствором
реполиглюкина или кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера)
из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;
б) одновременно ввести глюкокортикостероиды в разовой дозе:
· гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в или
· преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в/м, или в мышцы дна полости рта или
· дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг (в 1мл 0,4% раствора – 4мг) в/в или в/м;
в) при некупирующейся артериальной гипотензии:
· повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с раствором реполиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза;
· назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или
· 0,2% расвор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 капельно в мин (в очень тяжелых случаях – 20-30 капель в мин) под контролем АД.
Введение норадреналина п/к и в/м не рекомендуется из-за опасности возникновения некроза на месте инъекции (только в исключительных случаях, когда не возможно ввести в вену).
5. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.
6. По показаниям – проведение первичной сердечно-легочной реанимации.
Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 32. Помощь при гипертермии.
Лихорадка – это повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на инфекцию и некоторые неинфекционные патологические воздействия.
Диагностика
Для ориентировочной оценки тяжести состояния больного и прогнозирования дальнейшего течения заболевания условно выделяют 2 клинических варианта лихорадки:
1. «Холодная» лихорадка – лихорадка, сопровождающаяся клиническими признаками централизации кровообращения: холодной кожей (с мраморностью или без нее). Наиболее объективным признаком, характеризующим тяжесть состояния больного и выраженность централизации кровообращения является увеличение разницы между аксиллярной и ректальной температурой более, чем на 10 С.
2. «Теплая» лихорадка – лихорадка без клинических признаков централизации периферического кровообращения. При этом кожа теплая (горячая наощупь), может быть влажная (увеличено потоотделение), мраморность кожи отсутствует, возможна ее гиперемия.
Показания к началу терапии лихорадки:
- температура тела (аксиллярная) выше 38,50 С (высокая лихорадка) у детей раннего возраста;
- повышение температуры тела до 380 С у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, врожденными пороками сердца, перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, эпилептическим синдромом, у детей субъективно плохо переносящих лихорадку и младенцев первых 6 месяцев жизни.
Неотложная помощь
1. При «теплой» лихорадке:
- Парацетамол 15 мг/кг через рот (возможно применение аспирина в той же дозе);
- Физическое охлаждение: обтирание губкой смоченной теплой водой (30-320 С) в течение 2-3 минут или 3% раствором уксусной кислоты (1 ст. л. эссенции на 0,5 л. воды). Эффект однократного обтирания длится не более 30 минут. Использование флаконов со льдом на область крупных сосудов в течение 10-15 минут. К голове прикладываем пузырь со льдом на ширину ладони на 10-15 минут. Холодный компресс на лоб и на область печени.
- При неэффективности проведенной терапии в течение 30 минут переходят к схеме лечения «холодной» лихорадки (п. 2).
2. При «холодной» лихорадке:
2.1. В качестве стартовой терапии возможны 2 варианта:
- парантеральные формы жаропонижающих средств (аспизол, анальгин) 10 мг/кг и пипольфен 2,5% - 0,1 мл/год жизни в/м;
- парентеральные формы жаропонижающих средств (аспизол, анальгин) 10 мг/кг и никотиновая кислота 1% - 0,05 мл/кг в/м.
2.2. При неэффективности «стартовой» терапии можно повторить вариант, который не был
использован. Время между введениями – около 30 минут.
2.3. При выраженных признаках централизации кровообращения (разница между кожной и
ректальной температурой более 10 С) и отсутствии эффекта – дроперидол 0,25% - 0,05-0,1
мл/кг или пентамин 5% - 0,02 мл/кг в/м в сочетании с жаропонижающими средствами.
3. Контроль эффективности терапии:
1.1. При «теплой» лихорадке:
- Снижение аксиллярной температуры не менее 0,50 С за 30 минут.
1.2. При «холодной» лихорадке:
- Обязательный перевод в «теплую» лихорадку;
- Снижение температуры тела (в среднем на 0,50 С за 30 минут).
4. Показания к госпитализации:
- Неэффективность двух и более схем терапии;
- Относительное показание: неэффективность «стартовой» терапии у больных с «холодной» лихорадкой в возрасте до 1 года.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 32-А. Применение грелки.
Материальное обеспечение: 1) грелка; 2) водный термометр; 3) часы; 4) емкость для горячей воды; 5) емкость для дезинфицирующего средства; 6) горячая вода; 7) мыло; 8) перчатки нестерильные; 9) салфетки, полотенце, пеленки.
Подготовка к процедуре:
1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру.
2. Предложить или помочь пациенту занять удобное положение.
3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
4. Налить в емкость горячую воду, разбавить ее до температуры 60-700 С, для согревания недоношенных детей – до 450 С (температура воды измеряется водным термометром).
5. Налить горячую воду в грелку.
6. Выпустить воздух сжатием верхней трети грелки, завинтить плотно пробку.
7. Вытереть грелку насухо, особенно тщательно – ее горловину.
8. Убедиться в герметичности грелки, опрокинув ее пробкой вниз и сжав руками с двух сторон.
9. Завернуть грелку в полотенце.
Выполнение процедуры:
1. Приложить грелку к назначенной области тела на определенное время (место применения грелки и время назначаются врачом).
Окончание процедуры:
1. Убрать грелку.
2. Осмотреть кожу пациента, помочь пациенту принять удобное положение, укрыть.
3. Вымыть, осушить руки, надеть перчатки.
4. Открыть пробку у грелки и вылить воду.
5. Взять салфетку, смоченную в 1% р-ре хлорамина и обработать грелку двукратно с интервалом 15 минут.
6. Вымыть водой, высушить и хранить в специально отведенном месте.
7. Снять перчатки, вымыть и осушить руки.
8. Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 32-Б. Применение пузыря со льдом.
Материальное обеспечение: 1) пузырь для льда; 2) водный термометр; 3) часы; 4) емкость для холодной воды; 5) емкость для дезинфицирующего раствора; 6) дезинфицирующее средство; 7) антисептическое средство для обработки рук; 8) мыло; 9) полотенце, пеленки, салфетки; 10) перчатки нестерильные; 11) кусочки льда.
Подготовка к процедуре:
1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру.
2. Предложить или помочь пациенту занять удобное положение.
3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
4. Открыть крышку пузыря, положить в него кусочки льда и залить их холодной водой (14-160 С).
5. Выпустить воздух сжатием верхней трети пузыря, завинтить плотно пробку.
6. Вытереть пузырь насухо, особенно тщательно – его горловину.
7. Убедиться в герметичности пузыря, опрокинув его пробкой вниз и сжав руками с двух сторон.
8. Завернуть пузырь в полотенце или пеленку, сложенную в несколько слоев.
Выполнение процедуры:
1. Приложить пузырь со льдом к назначенной области тела на определенное время или подвесить его над назначенной областью с помощью пеленки (место применения пузыря со льдом и время назначаются врачом).
Окончание процедуры:
1. Убрать пузырь со льдом.
2. Помочь пациенту принять удобное положение.
3. Вымыть, осушить руки, надеть перчатки.
4. Открыть крышку у пузыря, вылить воду.
5. Взять салфетку, смоченную в 1% р-ре хлорамина и обработать пузырь двукратно с интервалом 15 минут.
6. Вымыть водой пузырь, высушить его и хранить в сухом, чистом виде.
7. Снять перчатки, вымыть руки, осушить.
8. Сделать запись о выполненной процедуре в медицинской документации.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 33. Помощь при остром стенозирующем ларинготрахеите.
Острый стенозирующий ларинготрахеит – острое инфекционное воспалительное заболевание гортани и трахеи, сопровождающееся сужением их просвета и развитием острой дыхательной недостаточности.
Диагностика.
Основные признаки:
1. Сухой «лающий» кашель.
2. Осиплый голос.
3. Инспираторная одышка с затрудненным вдохом
4. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатруры.
Для определения объема неотложной помощи и выбора тактического решения на догоспитальном этапе целесообразно выделять 2 формы острого стенозирующего ларинготрахеита:
Отечно-инфильтративная форма (ложный круп), как правило, обусловлена вирусной инфекцией и характеризуется отеком подскладкового пространства. Она проявляется «лающим» кашлем, изменением голоса. Стеноз гортани (СГ) развивается чаще всего в первые сутки заболевания. Возможно внезапное развитие стеноза в течение нескольких минут. Важную роль могут играть аллергические факторы. При отечно-инфильтративной форме наблюдается хороший эффект от противоотечной терапии.
Обтурационная форма (истинный круп) чаще всего обусловлена первичной бактериальной инфекцией (дифтерия гортани) или наслоением на вирусную инфекцию условно-патогенных бактерий. Сг при этой форме обусловлен скоплением в просвете гортани продуктов воспаления на фоне нарушения мукоцилиарного клиренса. Преобладают нарушения голоса вплоть до афонии, кашель редкий, беззвучный. СГ развивается постепенно на 2-4 сутки заболевания.
Независимо от причны СГ выделяют 4 его стадии:
1-я – компенсированного дыхания – характеризуется умеренной инспираторной одышкой без участия в дыхании вспомогательных мышц при нагрузке и беспокойстве.
2-я – неполной компенсации дыхания – инспираторная одышка с участием вспомогательных мышц появляется в покое. При нагрузке может быть выражен периоральный цианоз. Характерны общее беспокойство, тахикардия.
3-я – декомпесации дыхания – развивается инспираторная или смешанная одышка с участием всей вспомогательной мускулатуры. На фоне гипоксемии (периоральный или разлитой цианоз) появление признаков гипоксии мозга (резкое возбуждение, плохо купируемое седативными препаратами, либо оглушение).
4-я – терминальня – развитие гипоксической комы с дальнейшим нарушением витальных функций.
Неотложная помощь
1. Обеспечит приток свежего воздуха.
2. Успокоить ребенка. Отвлекающая терапия: горчичники, горчичная ножная ванна и общая горячая ванна. При температуре тела выше 37,50 отвлекающую терапию не проводят.
3. Теплое щелочное питье, щелочные и лекарственные ингаляции.
4. Наиболее эффективна ингаляция раствора нафтизина:
- Используют 0,025% раствор, который готовят из 0,1% или 0,05% раствора; длительность ингаляций до 5 минут;
- При отсутствии ингалятора нафтизин вводят интраназально: возрастную дозу нафтизина (0,05% - 0,2 мл детям первого года жизни, затем прибавляют 0,1 мл на год, но не более 0,5 мл)разводят водой 1 мл на год жизни, но не более 5 мл и шприцем вводят в одну ноздрю. Ребенок находится в положении сидя с запрокинутой головой. О попадании раствора в гортань свидетельствует появление кашля.
- Преднизолон 2 мг/кг в/м.
5. При полном купировании СГ ребенка можно оставить дома с рекомендацией повторного введения нафтизина не более 2-3 раз в сутки через 8 часов.
6. При недостаточном эффекте нафтизина – действия в зависимости от степени СГ.
- При СГ 1 стадии – госпитализация. При отказе от госпитализации – дексаметазон 0,3 мг/кг (преднизолон – 2 мг/кг) в/м. Активный вызов врача через 3-4 часа.
- При СГ 2 стадии – госпитализация.
- При 3 СГ стадии – дексаметазон 0,7 мг/кг (преднизолон 5 мг/кг) в/в; ингаляции или интраназальное введение нафтизина; экстренная госпитализация, при транспортировке быть готовым к экстренной интубации трахеи.
- При СГ 4 стадии – интубация трахеи или коникотомия после введения атропина 0,1% - 0,05 мл/год жизни в/в или в мышцы дна полости рта. При сохранении глоточных рефлексов (сопор, кома 1) перед интубацией – натрия оксибутират 80 мг/кг (20% - 0,4 мг/кг) в/в.
7. Транспортировка – в положении сидя; во время транспортировки – терапия нарушений гемодинамики по общим правилам.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 34. Помощь при судорогах.
Судорожный синдром – это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся приступов судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания, автоматизма непроизвольных движений, тремора и т.д.), часто сопровождающаяся нарушениями сознания.
Классификация
1. Судороги, являющиеся неспецифической реакцией головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы – лихорадку, нейроинфекции, травмы, вакцинации, интоксикации, метоболические нарушения и др.
2. Симптоматические судороги – как проявление заболеваний головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии, арахноидит, кровоизлияния, ДЦП).
3. Судороги – как основной симптом эпилепсии.
Диагностика
Судороги представляют собой внезапные приступы непроизвольных сокращений скелетных мышц, часто сопровождающиеся изменениями сознания. Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок). Под судорожным статусом понимают повторные приступы судорог без восстановления сознания, сопровождающиеся нарушением дыхания и развитием отека мозга. Прогностически неблагоприятным является продолжающаяся утрата сознания и появление парезов или параличей после судорог.
Неотложная помощь
Общие мероприятия
а) Уложить пациента на мягкую поверхность.
б) Обеспечение проходимости дыхательных путей (повернуть голову набок, очистить полость рта, ввести роторасширитель, языкодержатель).
в) Ингаляция увлажненного кислорода.
г) Медикаментозная терапия:
- реланиум (седуксен, валиум, диазепам, сибазон) 0,5% - 0,1 мл/кг в/м или в/в. При затруднении в/в введения реланиум необходимо вводить в мышцы дна полости рта. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома реланиум ввести в дозе 2/3 от начальной через 15-20 минут. Суммарная доза не более 4 мл;
- при неполном купировании судорог – натрия оксибутират 20% - 50-100 мг/кг в/в или в/м; действие натрия оксибутирата после его в/в введения наступает через 3-5 минут;
- при гипокальциемических судорогах ввести глюконат кальция 10% - 1 мл на год жизни в/в медленно.
Примечание:
У детей грудного возраста и при эпистатусе противосудорожные препараты могут вызвать остановку дыхания! При угрозе остановки дыхания в условиях некупирующихся судорог – необходим вызов реанимационной педиатрической бригады, перевод ребенка на ИВЛ с последующей транспортировкой в стационар (отделение реанимации)
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 35. Помощь при носовом кровотечении.
Неотложная помощь:
1. Придать больному вертикальное положение.
2. Высморкать содержимое из обеих половин носа.
3. Закапать в каждую половину носа по 5-6 капель нафтизина, санарина или галазолина, через 3-4 мин – закапать 3% перекись водорода (10-15 капель).
4. Холод на область носа (пузырь со льдом, влажное холодное полотенце и пр.).
5. Успокаивая больного, обязать его дышать по схеме: вдох носом – выдох ртом.
6. При продолжающемся кровотечении из передних отделов полости носа:
- ввести в нос ватный шарик или небольшой тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4-5-8 мин.
- предложить больному откашлять содержимое полости рта; убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении.
7. При остановившемся кровотечении:
- ослабить давление на крылья носа, тампоны не извлекать, наложить пращевидную повязку.
- рекомендовать обратиться к ЛОР-врачу для извлечения тампонов и к педиатру в случаях общих заболеваний.
8. При продолжающемся кровотечении:
- после повторного отсмаркивания выполнить местную анестезию соответствующей половины носа 10% лидокаином из баллончика и осуществить, согласно принятой технологии, переднюю тампонаду носа; носовые тампоны желательно смочить 3% перекисью водорода или 5% раствором аминокапроновой кислоты, антибиотиковой мазью, растительным маслом; наложить пращевидную повязку.
- Наблюдать 5-8 минут.
9. В случае продолжения кровотечения через тампоны или ротоглотку, транспортировать больного в дежурный ЛОР-кабинет (стационар) по возможности в положении сидя или с поднятым головным концом носилок.
10. При массивных носовых кровотечениях, вызывающих падение АД показана соотвествующая терапия с одновременой транспортировкой больного в ЛОР-стационар.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 36. Помощь при желудочном кровотечении.
1. Уложить пациента с приподнятым ножным концом.
2. На область эпигастрия – пузырь со льдом.
3. Запретить кушать и пить
4. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение под контролем АД.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 37. Помощь при кровоизлиянии в сустав.
1. Строгий постельный режим.
2. Положить холодный компресс на сустав.
3. Иммобилизация конечности в физиологическом положении.
4. При «напряженом» суставе подготовить пациента к пункции сустава.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 38. Помощь при приступе коклюшного кашля.
1. Успокоить ребенка, убрать все раздражители.
2. Расстегнуть стесняющую одежду.
3. Обеспечить доступ свежего воздуха.
4. Взять ребенка на руки, усадить на колени, удерживать голову чуть наклоненной вперед до окончания приступа, подставить лоток для рвотных масс.
5. После окончания приступа очистить полость рта от слизи, рвотных масс, сделать ингаляцию с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), АЦЦ, дать увлажненный кислород. По необходимости – если была рвота – докормить ребенка через 30-60 минут.
6. При апноэ (остановке дыхания) – ИВЛ и непрямой массаж сердца.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 39. Помощь при приступе бронхиальной астмы.
Приступ бронхиальной астмы – эпизод ОДН у больного бронхиальной астмой, проявляющийся нарастанием экспираторной одышки, кашлем, свистящими хрипами, затрудненным дыханием.
Неотложная помощь:
1. Прекратить контакт с аллергеном.
2. Усадить пациента.
3. Расстегнуть стесняющую одежду, сделать ингаляцию увлажненного 100% кислорода.
4. Ввевсти ингаляционный β-адреномиметик лучше через спейсер или небулайзер.
5. Приготовить к приходу врача и ввести по назначению:
- р-р эуфиллина 2,4% - 1 мл/год жизни в/в медленно;
- р-р адреналина 0,1% - 0,05 мл/год в/м (не более 0,5 мл) или β-адреномиметики (алупент, астмопент) 0,05% - 0,1 мл/год в/м (не более 1,0 мл).
- преднизолон 2-3 мг/кг в/в;
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 40. Помощь при почечной колике.
Неотложная помощь:
1. Положить грелку на поясничную область или живот или принять ванну (температура воды 38-40 градусов).
2. Приготовить спазмолитики к приходу врача:
- 2% р-р но-шпы 0,1 мл/год жизни в/м;
- 2% р-р параверина 0,1 мл/год жизни в/м;
- 0,2% р-р платифилина 0,1 мл/год п/к;
- 25 р-р дротаверина 0,1 мл/год в/м;
- баралгин 0,3 мл/год в/м, в/в;
- 0,1% р-р атропина 0,1 мл/год п/к;
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 41. Помощь при острой задержке мочи.
Проводить катетеризацию следует с соблюдением правил асептики, т.к. внесение инфекции может привести к воспалительным процессам мочевыводящих органов.
Фельдшер:
- предварительно готовит стерильный катетер, стерильные салфетки, шарики, антисептический раствор, стерильный глицерин, лоток (судно), перчатки;
- укладывает ребенка на спину с согнутыми в коленных, тазобедренных суставах и разведенными ногами;
- подстилает под таз и бедра клеенку и пеленку, подставляет судно;
- дезинфицирующим раствором (р-р фурацилина 1: 5000) промывает половые органы в направлении спереди назад;
- моет тщательно руки, надевает перчатки;
- указательным и большим пальцами левой руки раздвигает половые губы и ватными шариками, смоченными антисептическим раствором, обрабатывает внутреннюю поверхность больших, затем малых половых губ и наружное отверстие уретры;
- закрывает анальное и влагалищное отверстие стерильной салфеткой;
- меняет перчатки;
- берет катетер (помощник открывает упаковку!) первым и вторым пальцами, а свободный конец удерживает четвертым и пятым пальцами;
- смазывает конец катетера стерильным глицерином;
- разводит 1 и 2 пальцами левой руки малые половые губы, обнажая наружное отверстие мочеиспускательного канала;
- вводит катетер в уретру, осторожно продвигая, до появления мочи (длина уретры у девочек от 1 до 3,3 см в зависимости от возраста);
- извлекают катетер так, чтобы последние капли мочи омыли уретру;
- снимает перчатки;
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 42. Острые отравления.
Отравление называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество (комплекс веществ), вызывающее нарушение нормальных функций организма.
Диагностика
Различают отравления:
- лекарственными препаратами;
- средствами бытовой и промышленной химии;
- ядовитыми растениями и грибами.
Степени тяжести отравления:
- легкая степень – без нарушения жизненно важных функций;
- средняя степень – с нарушением жизненно важных функций, но без развития жизнеугрожающих состояний;
- тяжелая степень – с развитем жизнеугрожающих состояний.
Клинические проявления отравления со стороны различных систем:
- ЦНС – изменения поведения, все степени угнетения сознания, галлюцинации, делирий, судороги, изменения рефлексов (зрачковый, кашлевой, глотательный, роговичный);
- сердечно-сосудистая система – тахикардия, брадикардия, аритмии, острая сосудистая недостаточность, острая сердечная недостаточность (лево- и(или) правожелудочковая), аретриальня гипо- или гипертензия;
- дыхательная система – тахи-, брадипноэ, патологические типы дыхания, отек легких;
- кожа и слизистые оболочки – изменения окраски и влажности;
- мышечная система – изменения тонуса;
- желудочно-кишечный тракт – тошнота, рвота, изменения перистальтики;
- печень или почки – соответственно, печеночная или почечная недостаточность.
Необходимые данные анамнеза:
- название яда;
- путь введения;
- время, прошедшее с момента введения яда до момента осмотра;
- время, прошедшее от момента введения яда до появления первых признаков отравления;
- в случае энтерального отравления – время последнего приема пищи и ее характер;
- характер и скорость изменения клинических признаков отравления;
- оказанная помощь до прибытия врача.
Неотложная помощь.
1. Поддержание (при необходимости восстановление) жизненно важных функций.
2. Удаление невсосавшегося яда.
2.1. При отравлении летучими веществами – как можно скорее вынести пострадавшего из зоны поражения, в дальнейшем оксигенация увлажненным кислородом.
2.2. С кожи и слизистых оболочек производят путем смывания проточной водой. При попадании яда на конъюктиву (роговицу) для смывания яда желательно использовать изотонический раствор.
2.3. При энтеральном отравлении вызывают рвоту и делают промывание желудка.
- Рвоту нельзя вызывать у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями, продуктами нефти.
- Зондовое промывание желудка является обязательной процедурой при подозрении на отравление, отравлении. Промывание желудка проводят после вызывания рвоты.
Þ Предпочтительное положение пациента при зондовом промывании: сидя. При нарушении сознания – лежа, голова повернута набок. Глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда газа.
Þ В качестве отмывающей жидкости используется вода комнатной температуры, у детей до 1 года – изотонический раствор. Количество жидкости – до 1 л на год жизни (до чистых вод), но не более 10 л. Детям до года – 100 мл/кг массы тела.
Þ После промывания желудка по зонду вводится энтеросорбент (полифепан – 1 чайная ложна на год жизни).
Þ В случае развития глубокой комы и других угрожающих жизни состояний перед зондовым промыванием желудка производится интубация трахеи.
Þ При подозрении на отравление препаратами холиномиметического действия до промывания желудка производится атропинизация в возрастной дозе.
3. Антидотная терапия проводится только при явно установленном характере отравляющего вещества.
4. Госпитализации подлежат все дети с подозрением на острое отравление.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 43. Острые кишечные инфекции у детей раннего возраста.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) – большая группа инфекционных заболеваний ЖКТ, вызываемых дизентирийными бактериями, сальмонеллами, холерными вибрионами, различными условно-патогенными бактериями и вирусами.
Диагностика
Для постановки диагноза ОКИ, определения тяжести состояния и выработки правильного тактического решения все симптомы заболевания можно разделить на 2 группы:
1. Симптомы со стороны ЖКТ. Для оценки этой группы симптомов необходимо качественно и количественно оценить три параметра: рвоту, стул и наличие пареза кишечника.
Рвота. Оценивается кратность за последние 12 ч и характер рвотных масс. При легких формах ОКИ рвоты нет или она возникает после еды и в рвотных массах только съеденная пища. По мере нарастания тяжести процесса в рвотных массах преобладает желчь, застойное содержимое желудка («зелень»), в крайне тяжелых случаях – кишечное содержимое, «кофейная гуща».
Стул. Оценивается кратность за последние 12 ч. У детей раннего возраста при тяжелых формах инфекций частота стула за этот промежуток времени составляет 5 и более раз. Для прогнозирования возможной дегидратации необходимо оценить объем потерь жидкости со стулом. Определение характера стула необходимо для установления этиологии заболевания, а не для задач неотложной помощи.
Парез кишечника. Является одним из показателей тяжести процесса. Развивается чаще при тяжелых ОКИ у детей первого полугодия жизни. При парезе вздутие живота сопровождается угнетением перистальтики кишечника вплоть до ее отсутствия. При этом происходит урежение и прекращение дефикаций, что может затруднить постановку диагноза.
2. Общие симптомы ОКИ. Складываются из проявлений токсикоза и эксикоза.
Токсикоз. Токсикоз при ОКИ является типичным инфекционным токсикозом. В крайне тяжелых случаях он может осложниться эндотоксиновым инфекционно-токсическим шоком, клиническая картина, которого соответствует ИТШ при менингококковой инфекции.
Эксикоз. Разделяют по степени тяжести в зависимости от объема потерянной жидкости (дефицит массы тела) и характера дегидратации (по преобладанию потери воды или электролитов). Оценка степени гиповолемии производится по общим критериям оценки шока и является ведущим критерием неотложной помощи при эксикозе. Однако, выраженность гиповолемии может не соответствовать тяжести эксикоза, т.к. она зависит не только от общего количества потерянной жидкости, но и от скорости этих потерь, а также типа дегидратации. Особенностью ОКИ является то, что на фоне общей дегидратации организма даже при слабой выраженности токсикоза может возникать выраженная неврологическая симптоматика в виде судорожного синдрома и нарушения сознания (вплоть до комы). Это происходит из-за нарушения осмолярности при водо- или соледефицитном эксикозе и вследствие этого перераспределением жидкости между клеточным и внеклеточными пространствами.
Первоначальные проявления эксикоза: жажда, сухость слизистых оболочек и кожи, западение большого родничка, затем жажда усиливается, кожная складка расправляется замедленно (в тяжелых случаях – более 2 с), появляется «несмачиваемая» сухость слизистых оболочек, осиплость голоса, вплоть до афонии, олигоурия.
Особенности ОКИ у детей первых 6 месяцев жизни:
- быстрое в течение нескольких часов развитие эксикоза, вплоть до ангидремического шока с острой почечной недостаточностью;
- невысокая лихорадки и даже склонность к гипотермии;
- нередкое развитие токсического энтерита на фоне таких парентеральных инфекций, как ангина, отит, пневмония, пиелонефрит и др.
Неотложная терапия
1. Терапия лихорадки, судорожного синдрома.
2. При ангидремическом шоке:
- инфузионную терапию начинать только при декомпенсации кровообращения (шок III). вводится реополиглюкин в дозе 15 мл/кг массы тела.
- при отсутствии эффекта (АД сист. < 70 мм рт. ст.) лактасол (ионостерил) до повышения АД до 80 мм рт. ст. и выше. Скорость инфузии определяется возможностями вены. При необходимости в/в струйная инфузия.
3. Показания к госпитализации:
- клинические признаки эксикоза у детей раннего возраста;
- выраженный токсикоз (лихорадка, судорожный синдром);
- повторные рвоты в течение последних 8-12 ч (невозможность оральной регидратации);
- обильный жидкий стул (5 и более раз за последние 12 ч).
В остальных случаях вопрос о госпитализации решается индивидуально по суммарной оценке общих и местных симптомов.
| Дата и количество | ||
| Учебная практика | Технологическая | Квалификационная |
№ 44. Менингококковая инфекция. Инфекционно-токсический шок.
Менингококковая инфекция – острая нейроинфекция,вызываемая грамотрицательным диплококком, часто протекающая в генерализованных формах и осложняющаяся инфекционно-токсическим шоком (ИТШ).
Диагностика
Локализованная форма менингококковой инфекции – назофарингит – клинически не отличима от назофарингитов другой этиологии. Диагноз может быть установлен только по эпидемиологическому анамнезу.
Генерализованные формы менингококковой инфекции (наиболее часто встречающиеся) – менингококкемия, менингиты и их сочетание (смешанная форма). Неотложной помощи на догоспитальном этапе требует, прежде всего, менингококкемия в связи с опасностью развития ИТШ.
