Арт-терапевтическая среда с точки зрения психоаналитического и клинического подходов

Введение

В последние годы отмечается значительное расширение спектра форм и областей использования арт-терапии в отечественной и зарубежной лечебно-профилактической и реабилитационной практике. Формируются новые подходы к арт-терапевтической работе. Происходит становление новых моделей клинической [2; 10; 50; 59; 64; 65], социальной [12; 14; 29; 30; 34] и экологически-ориентированной арт-терапии [3; 17; 18; 19; 52]. Они характеризуются все более тесной связью с клинической медициной, с одной стороны, и повышенным вниманием к социокультурным и иным средовым факторам — с другой стороны.

Одной из важных тенденций развития современной арт-терапии и других терапевтических подходов в целом является усиление внимания к среде как одному из важных условий эффективности лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий [9; 31; 32; 37; 38; 39; 40; 41]. Повышение внимания к среде как одному из факторов эффективного лечения, обучения и социализации также в последние годы отмечается в медицине, социальной работе и образовании [1; 5; 6; 7; 8]. Проникновение арт-терапии в деятельность разных служб и учреждений определяет условия, в которых проводятся арт-терапевтические мероприятия, накладывает свой отпечаток на формирующиеся представления об арт-терапевтической среде.

Определения терапевтической среды

Используемые на сегодняшний день представления о терапевтической среде и ее функциях тесно связаны с психологическими (прежде всего, психодинамическими) теориями отношений, рассматриваемых в качестве наиболее общей основы терапевтических изменений. Основное внимание в этих теориях обращается на формирование терапевтических отношений, обеспечивающих кристаллизацию психологических феноменов и взаимное оформление личностного опыта клиента и психотерапевта. Терапевтическая среда, наряду с другими факторами, создает условия для установления и развития терапевтических отношений, основанных на доверии и безопасности и на соблюдении терапевтических интересов клиента. Она обозначает границы лечебного процесса и отношений клиента и терапевта, которые неразрывно связаны с этическими принципами терапии.

В то же время, разные психотерапевтические подходы несколько по-разному трактуют понятие терапевтической среды и наделяют ее разными функциями. Нельзя не признать, что традиционные психодинамические и клинические представления о терапевтической среде характеризуются существенными отличиями от тех представлений, которые характеризуют постмодернистские подходы, включая экотерапию, социально-ориентированные направления и нарративный подход. Если в традиционных психотерапевтических подходах (связанных, прежде всего, с психоанализом) терапевтическая среда рассматривается преимущественно как «нейтральная», закрытая, устойчивая и находящаяся под контролем терапевта, то в экотерапии и социально-ориентированных постмодернистских подходах она представляется как более открытая и динамичная. Хотя клиенты могут находиться в институциональной среде, поддерживается их перемещение в более открытое социальное, культурное и природное пространство — это важное условие достижения лечебно-профилактических и реабилитационных эффектов. Перемещаясь в это пространство, клиенты, как правило, занимают активную позицию. Они не только ощущают на себе его воздействие, но и в той или иной форме сами воздействуют на окружающую среду.

Представления о терапевтической среде на сегодняшний день не исчерпываются теми ее смысловыми нагрузками и функциями, которые связаны с процессом психотерапии и отношениями клиента и терапевта, они зачастую также охватывают более широкий спектр отношений, формируемых внутри лечебного учреждения между получателями и поставщиками услуг. В эти отношения оказываются включенными полипрофессиональная бригада специалистов и терапевтическое сообщество, медицинское и иное оборудование лечебно-профилактического учреждения, родственники пациентов, общественные волонтерские организации, принимающие участие в процессе лечения, архитектура и дизайн помещений, искусство, природа и иные элементы. Все они призваны создать атмосферу наибольшего комфорта для получателей и провайдеров услуг и обеспечить оптимальный лечебно-реабилитационный эффект. При рассмотрении терапевтической среды в последние годы также имеют в виду ее физические, психологические и социальные составляющие.

Арт-терапевтическая среда с точки зрения психоаналитического и клинического подходов

Исторически клиническое направление в арт-терапии, особенно за рубежом, тесно связано с психоанализом с его пониманием природы, лечебных факторов и условий эффективной психотерапии. Несмотря на то, что в последние годы психоаналитические представления в клиническом подходе дополняются иными, не связанными с психоанализом концепциями, следует кратко рассмотреть основные отличия психоаналитических взглядов на терапевтическую среду.

Согласно психоаналитическим представлениям, психотерапевтическое пространство рассматривается как особая среда, в которой происходит взаимодействие между психотерапевтом и клиентом. Терапевтическая среда должна быть достаточно закрытой, создавать ощущение доверия и безопасности, защищать приватность и конфиденциальность терапевтического альянса, минимизировать отвлекающие воздействия. Не случайно при характеристике арт-терапевтического кабинета подчеркивается психологическая атмосфера интимности [9], выступающая предпосылкой формирования «экологии взаимного влияния» [60].

Важным назначением психотерапевтической среды, согласно психоаналитическим представлениям, является создание условий для психологического регресса как важного условия проявления и осознания привычных схем мышления и поведения клиента. Арт-терапевтический кабинет служит для него своеобразным «убежищем», создает условия для дистанцирования от привычной среды жизнедеятельности, поддерживает процессы активного воображения. «Что бы здесь (в арт-терапевтическом кабинете) ни происходило, — пишет J. Schaverien, — оно будет в той или иной степени отделено от повседневной жизни… Это имеет очень большое значение, так как без ощущения пространства, вынесенного за пределы внешнего мира, будет сохраняться склонность пациента действовать и реагировать неосознанно, то есть так же, как он вел себя в повседневной жизни. Наличие же определенных границ обеспечивает возможность для поддержания психотерапевтической дистанции. Это также позволяет клиенту отстраниться от внешнего мира, что дает ему возможность психологического регресса и функционирования в качестве наблюдателя за своим собственным поведением» [75, c. 149].

J. Schaverien рассматривает физическую среду кабинета и похожие на ритуалы действия арт-терапевта во время сеансов в качестве метафор внешней рамки. Внутри этой внешней рамки есть еще одна — внутренняя рамка, организующая создание образов и психические процессы клиента. Она сравнивает данный процесс организации опыта путем его помещения в рамку с видом из окна. Такая рамка акцентирует внимание на том, что в конкретный момент времени представляет для клиента наибольший интерес. Подходящая, умело организованная среда арт-терапии формирует ощущение «расслабленного ожидания, повышенной восприимчивости, блуждающего сознания и расфокусированного восприятия» [Там же. С. 68]. Творческий процесс, протекающий в такой среде, в основном отражает содержание внутреннего мира (бессознательного) клиента, опосредует и потенцирует терапевтические отношения.

Традиционный клинический подход к рассмотрению лечебной среды признает ее как обеспечивающую охранительный режим и относительную изоляцию от внешнего пространства в целях безопасности самого пациента и общества. Это длительное время определяло систему содержания психически больных. Основные признаки арт-терапевтической среды в соответствии с психоаналитическими (и в определенной мере — клиническими) представлениями — следующие:

Зарубежные критики клинической модели в арт-терапии полагают также, что защитная и контролирующая функции терапевта, распространяющиеся на его отношение к среде терапевтического кабинета, отражают властные отношения в обществе. Представители помогающих профессий не являются «невинными», но реализуют определенную политику, основанную на регламентированных статусных различиях в обществе, касающихся поставщиков и получателей услуг (пациентов)» [72]. Клиническая и психодинамическая модели в психотерапии с характерным для них пониманием функций терапевтической среды оказываются детерминированными социальными отношениями и интересами властных социальных групп, а также представлениями о личности и процессе ее формирования, психической норме и патологии и задачах лечения [69, с. 71].

По мере развития арт-терапии и ее возрастающего сближения с медициной некоторые представители данного направления стали выражать сомнение в том, что лечебные учреждения являются подходящей средой для «созидания души» (“soul making”), по выражению одного из лидеров американской арт-терапии S. McNiff [60, c. 183]. Внутри профессиональной арт-терапии обозначилось потивостояние между клинико-ориентированным подходом и социально-ориентированным, более тяготеющим к восприятию среды арт-терапевтической студии как открытой для влияний окружающего ее пространства социума и культуры и способной вносить вклад в его преобразование. В то же время нельзя не признать, что, даже в соответствии с клиническими и психодинамическими представлениями, характеристики терапевтической среды могут меняться, в зависимости от этапа психотерапии (лечения). К концу курса лечения, например, внешние границы становятся более проницаемыми, поддерживается перемещение во внешнюю среду, и происходит фокусировка не только на терапевтических, но и на внешних отношениях.

Среда современных медицинских (в частности, психиатрических) учреждений более дифференцирована. В психиатрическом стационаре, например, существуют «острые» отделения, предназначенные для активного лечения пациентов с острыми психическими расстройствами. Наряду с ними есть реабилитационное отделение, куда пациенты поступают на долечивание и получение психологической и психосоциальной поддержки. Такие отделения служат своеобразным «переходным пространством», в котором пациенты готовятся к перемещению в более открытую социальную среду. В амбулаторных психиатрических учреждениях также существуют разные отделения — «дневные стационары», реабилитационные блоки и т.п. Все это обусловливает большую вариативность построения среды для лечебно-профилактических и реабилитационных занятий, связанных с использованием искусства и арт-терапии, в медицинских учреждениях.

Весьма показательной в этом отношении является деятельность Алексианеровской психиатрической клиники г. Мюнстера (Германия), превратившейся за последние годы в один из европейских центров развития инновационных форм лечебно-реабилитационной работы, связанных с творческим самовыражением психически больных людей. Художественное отделение клиники под названием «Kunsthaus Kannen» представляет собой отдельно стоящее здание с оборудованными на его базе арт-мастерскими, выставочным залом, библиотекой книг по изобразительному искусству и архивом художественных работ. Эта клиника (главный врач — психиатр и психотерапевт Клаус Тельгер) традиционно придавала большое значение созданию гуманной институциональной среды, разные элементы которой (включая ландшафт, расположенные на территории больницы культурные объекты, отношения персонала и пациентов) способствуют наилучшим лечебно-реабилитационным эффектам.

Арт-терапия и терапия занятостью на основе творческой деятельности больных начали постепенно внедряться в клинике в 1980-е годы. Постепенно сложились две основные формы использования изобразительной деятельности больных с целью их лечения и реабилитации — более динамичный и ориентированный на пациентов с небольшими сроками стационарного лечения вариант проведения занятий (арт-психотерапия) и студийный, предназначенный для пациентов с длительными сроками госпитализации либо для проживающих на базе больницы.

С середины 1990-х годов деятельность художественного отделения клиники выходит на новый уровень благодаря строительству для него отдельного здания, формированию коллекции работ пациентов, систематической организации выставок, обмену научно-методической информацией с университетскими центрами, учреждениями здравоохранения и культуры, расположенными в Германии и других странах. За 30 лет было собрано более пяти тысяч работ пациентов. Они представляют собой не только живописные и графические произведения, но и скульптуры. За последние десять лет художественное отделение клиники выпустило множество фильмов, отражающих творческие достижения больных.

К началу 2000-х гг. клиника превратилась в один из европейских центров поддержки искусства в психиатрической среде, открытых для ценителей такого искусства и уделяющих большое внимание не только каждодневной работе с приходящими в студию больными, но и сохранению, описанию и изучению их художественной продукции, ее продвижению на арт-рынок. На базе художественного отделения «Kunsthaus Kannen» прошло несколько крупных междисциплинарных научно-практических конференций, посвященных творческой реабилитации и арт-терапии, искусству аутсайдеров. Кроме того, начиная с 2009 г., раз в два года клиника организует международный форум художественных ателье, в рамках которого свой опыт и работы больных представляют десятки арт-студий из разных стран мира; также проводятся сопутствующие симпозиумы и семинары.