1. Общий анализ крови (06.05.2008)
2. Эритроциты – 4,5х10^12/л
3. Hb – 120 г./л
4. Цвет. показатель – 0,98
5. Лейкоциты – 11,2х10^9/л
6. Палочкоядерные – 10%
7. Сегментоядерные – 72%
8. Лимфоцитов – 12%
9. Моноцитов – 6%
10.CОЭ – 62 мм/ч
11.Биохимический анализ крови (06.05.2008)
12.Общ. белок 76 г./л
13.АСТ 1,0 ммоль/л
14.АЛТ 0,7 ммоль/л
15.Билирубин общ. 13 мкмоль/л
16.Сахар 5,5 ммоль/л
17.Мочевина 4,6 ммоль/л
18.Анализ мочи (07.05.2008)
19.Цвет светло-желтый Белок нет
20.Прозрачность Прозрачная Сахар 0
21.Реакция щелочная Уробилин (–)
22.Уд. вес 1,011 Желч. пигменты (–)
23.Лейкоциты 1–3 в поле зрения
24.Эритроциты свеж. 0–1 в поле зрения
25.Эпителий плоский 0–1 в поле зрения
26.Кристаллы: оксалатов небольшое количество
27.Анализ мокроты (06.05.08)
28.20 мл слизистой серозной мокроты с прожилками крови
29.Эпителия 1 в поле зрения
30.Лейкоцитов 15–20–25 в поле зрения
31.Эритроцитов 8–10–15 в поле зрения
32.Альвеолярные макрофаги единичные
33.ВК не обнаружены
34.Кал на я/г отриц.
35.Кровь RW отрицательно
36.В(III) Rh +
Результаты инструментальных исследований:
|
|
1. Рентгеноскопия грудной клетки (04.05.2008)
2. Заключение: Интенсивное гомогенное затемнение в нижней доле левого легкого. Усиление легочного рисунка слева за счет гиперемии. Высокое стояние левого купола диафрагмы. Снижение экскурсии нижнего края левого лёгкого. Сердце и аорта по возрасту.
3. Диагноз: Односторонняя пневмония нижней доли слева.
4. УЗИ органов грудной клетки (08.05.2008)
Заключение: жидкость в левом плевральном синусе не обнаружена.
Дифференциальная диагностика
Экссудативный плеврит
Сходство симптоматики:
– наличие одышки,
– симптом интоксикации,
– повышение температуры тела,
– притупление перкуторного звука на стороне поражения.
Отличительные признаки:
– при экссудативном плеврите значительно более выраженное отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания, снижение легочной экскурсии на стороне поражения от 1-2 см. и до полной неподвижности поражённой стороны грудной клетки. У данного больного отмечается уменьшение лёгочной экскурсии до 3-4 см.
– при экссудативном плеврите тупость перкуторного звука считается «бедренной», нарастая книзу. У данного больного отмечается лишь укорочение перкуторного звука над местом поражения.
– при экссудативном плеврите отсутствуют звуковые феномены над зоной тупости (отсутствие дыхания, голосового дрожания, бронхофонии). У данного больного над зоной тупости выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония, определяется усиление голосового дрожания.
– при экссудативном плеврите обнаруживают смещение средостения в здоровую сторону при проведении рентгенологического исследования. У данного больного смещение средостения не обнаружено.
|
|
– при экссудативном плеврите обнаруживается наличие жидкости в плевральных синусах. Подтверждается УЗИ органов грудной полости, плевральной пункцией. У данного больного по данным УЗИ жидкость в левом плевральном синусе не обнаружена.
Инфаркт лёгкого
Отличительные признаки
– при инфаркте лёгкого вначале отмечается появление интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем повышение температуры тела. Также для инфаркта лёгкого не характерно наличие выраженной интоксикации в начале заболевания. У данного больного сначала наблюдалось появление потрясающего озноба, затем повышение температуры тела, нарастали симптомы интоксикации, проявляющиеся слабостью, появлением головной боли, и только через 24 часа после начала заболевания присоединилась интенсивная боль в грудной клетке слева.
– наличие тромбофлебита вен нижних конечностей при инфаркте лёгкого, у данного больного не наблюдается.
– рентгенологические изменения при инфаркте лёгкого: выбухание конуса a. pulmonalis, очаг затемнения в виде полосы, реже – треугольника с верхушкой, направленной к корню лёгкого. У данного больного симптом затемнения лёгочной ткани имеет чёткую локализацию – нижнюю долю левого лёгкого.
Кардиогенный отёк лёгких
Сходство симптоматики:
– кашель с мокротой (иногда с примесью крови)
– одышка
– крепитация и наличие мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах лёгких
Отличительные признаки:
– у данного больного отсутствуют кардиальные заболевания в стадии декомпенсации
– отсутствие данных об увеличении размеров сердца (физикальное и рентгенологическое исследование)
– отёк лёгких практически всегда протекает как двусторонний процесс, при аускультации выявляются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обеих лёгких, в данном же случае процесс односторонний
– застой в лёгких чаще всего протекает на фоне выраженных периферических отёков, асцита, увеличенной печени, что в данном случае также не выявлено.
Клинический диагноз
Диагноз: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, сухой диафрагмальный плеврит слева выставлен на основании:
1) Данных анамнеза,
2) Синдрома местных воспалительных изменений (укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхофония, изменение характера дыхания, характерные рентгенологические данные, появление мокроты с явлением воспаления), подтверждённого методом физикального и инструментального исследований,
3) Синдрома общих воспалительных изменений, характеризующегося:
– повышением температуры тела, ознобом, чувством жара,
– лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы
– увеличением показателя СОЭ,
4) Синдрома интоксикации, характеризующегося общей слабостью, головной болью, снижением аппетита,
5) Синдрома вовлечения других органов и систем (наличие сухого диафрагмального плеврита слева).
Лечение
Госпитализация, постельный режим, общий стол
Этиотропная терапия
Sol. Ciprofloxacini 100,0 x 2 р в день в течение 10-14 дней
В течение первых 3 – 4 дней:
Sol. Amoxiclav 1,2 * 3 р. в/в капельно на 200 мл.
Затем в течении 7–10 дней:
Tab. Amoxiclav 0,625* 3 р. в день