2020-01-15
74
Tab. Bromhexini 0,008 По 2 таблетки 3 раза в день в течении 7–10 дней.
Sol. Reopoliglucini 400,0 в/ в 1 раз в день. Sol. Glucosi 5% – 400 ml в/в капельно 1 раз в день.
Дневник
| Дата t тела | Результаты исследования | ||||
| 08.05.2008 38,2 | Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель с отделением млкроты с прожилками крови и слабость. Сознание ясное. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||||
| 09.05.2008 37,4 | Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 90 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||||
| 10.05.2008 37,8
| Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||||
| 11.05.2008 37,6 | Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||||
| 12.05.2008 37,4 | Жалобы на интенсивные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Ослабление жесткого дыхания. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
| ||||
| 13.05.2008 37,0 | Боли в левой половине грудной клетки уменьшились, продуктивный кашель и слабость. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||||
| 14.05.2008 36,9 | Незначительные боли в левой половине грудной клетки, продуктивный кашель. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 84 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||||
| 15.05.2008 36,8 | Незначительные боли в левой половине грудной клетки, продуктивный кашель. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||||
| 16.05.2008 36,8 | боли в левой половине грудной клетки не беспокоят, кашель с отхождением мокроты незначительно увеличился. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева уменьшились. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||||
| 17.05.2008 36,9 | боли в левой половине грудной клетки не беспокоят, кашель с отхождением мокроты значительно уменьшился. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева уменьшились. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||||
| 18.05.2008 36,9 | Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный. | ||||
| 19.05.2008 36,7 | Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева. Живот мягкий, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в сутки. Стул оформленный.
| ||||
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.
Выписной эпикриз
Колесников Олег Александрович 21 апреля 1960 года рождения находился на лечении в отделении терапии ГКБ №1 с 04.05.08 по 19.05.08 с диагнозомвнебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, период разгара. Сухой диафрагмальный плеврит слева.
Диагноз выставлен на основании:
1) Данных анамнеза
2) Синдрома местных воспалительных изменений:
– укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменения характера дыхания, крепитации, рентгенологические данные, появления мокроты.
3) Синдрома общих воспалительных изменений (синдром инфекции):
– повышение Т тела, жар, озноб
– лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы
– ускорение РОЭ
4) Синдрома интоксикации: слабость, головная боль, снижение аппетита.
Было проведено следующее лечение: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, и жаропонижающие средства, (Amoxiclav, Bromhexini, Sol. Reopoliglucini 400,0 в/ в, Sol. Glucosi 5% – 400 ml в/в,). На фоне проводимого лечения наступило значительное улучшение, состояния здоровья: значительно уменьшился кашель, купирована лихорадка, исчезли боли в грудной клетки, слабость, появился аппетит, аускультативно не выслушиваются хрипы.
На контрольной рентгенограмме отсутствует инфильтрация. 19.05.2008 года больной выписан.
Список используемой литературы
1. Говорин А.В., Филёв А.П., Цырендоржиева В.Б. Внутренние болезни: Учебное пособие. – Чита: ЧГМА, 2005. – стр. 6–11.
2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – с. 16-54.
|
|
|
3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Руководство, том 3 – М.: «Медицинская литература», 2005. – с. 1-33.
